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मुख्य रसायनज्ञ (लोकस्वास्थ्य यांत्रिकी विभाग) परीक्षा - 2024
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आवेदन क्रमांक:
*
तारांकित फील्ड अनिवार्य हैं, आवेदन पत्र अंग्रेजी में ही भरें |
पद एवं अनिवार्य शैक्षणिक अर्हता का विवरण
आवेदित पद का नाम
*
मुख्य रसायनज्ञ (Chief Chemist)
क्या अभ्यर्थी किसी मान्यता प्राप्त विश्वविद्यालय से रसायन शास्त्र में एम. एस.सी. उपाधिधारी है
*
Yes
No
व्यक्तिगत विवरण
अभ्यर्थी का प्रथम नाम
*
अभ्यर्थी का मध्य नाम
अभ्यर्थी का अंतिम नाम/सरनेम
अभ्यर्थी का लिंग
*
Male
Female
Transgender
अभ्यर्थी की जन्म तिथि
*
(DD/MM/YYYY)
(हाई स्कूल/हायर सेकेंडरी की अंक सूची पर अंकित जन्मतिथि)
01.01.2025 को आयु :
पिता का नाम
*
माता का नाम
*
विवाह से संबंधित विवरण
क्या अभ्यर्थी विवाहित हैं
*
Yes
No
पति/पत्नी का नाम
जीवित बच्चों की संख्या
*
--Select--
Zero
One
Two
Three
Four
Five
Six
अंतिम बच्चे की जन्म तिथि
*
(DD/MM/YYYY)
क्या अंतिम बच्चे जुड़वा है
*
Yes
No
क्या अभ्यर्थी विधवा/तलाक़शुदा/परित्यक्ता महिला है
Yes
No
मूल सूचना का विवरण
क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश का मूल निवासी है
*
Yes
No
श्रेणी
*
(मध्य प्रदेश शासन द्वारा प्राधिकृत प्राधिकारी द्वारा जारी स्थायी जाति
प्रमाण पत्र होने पर ही SC/ST/OBC/EWS के रूप मे आवेदन करें)
UR
SC
ST
OBC
EWS
क्या अभ्यर्थी क्रीमी लेयर में आते है
*
Yes
No
पात्रता की श्रेणी
जाति का नाम(SC,ST,OBC हेतु)
*
Abbreviations:
UR - Unreserved, SC- Scheduled Caste, ST- Scheduled Tribe, OBC- Other Backward Classes,EWS-Economically Weaker Sections
मध्य प्रदेश शासन द्वारा प्राधिकृत प्राधिकारी द्वारा जारी स्थायी जाति प्रमाण पत्र का विवरण
जारीकर्ता का पदनाम
*
प्रमाणपत्र जारी करने वाले जिले का नाम
*
--select--
Agar Malwa
Alirajpur
Anuppur
Ashok Nagar
Balaghat
Barwani
Betul
Bhind
Bhopal
Burhanpur
Chhatarpur
Chhindwara
Damoh
Datia
Dewas
Dhar
Dindori
Guna
Gwalior
Harda
Indore
Jabalpur
Jhabua
Katni
Khandwa
Khargone
Maihar
Mandla
Mandsaur
Mauganj
Morena
Narmadapuram
Narsinghpur
Neemuch
Niwari
Pandhurna
Panna
Raisen
Rajgarh
Ratlam
Rewa
Sagar
Satna
Sehore
Seoni
Shahdol
Shajapur
Sheopur
Shivpuri
Sidhi
Singrauli
Tikamgarh
Ujjain
Umaria
Vidisha
प्रमाण पत्र क्रमांक
*
प्रमाण पत्र जारी होने का दिनांक
*
(DD/MM/YYYY)
दिव्यांगता का विवरण
क्या अभ्यर्थी न्यूनतम 40 प्रतिशत एवं अधिक दिव्यांग है
*
Yes
No
क्या अभ्यर्थी को दिव्यांगता प्रमाण-पत्र,सक्षम प्राधिकारी,जिला चिकित्सा मण्डल द्वारा
जारी किया गया है
*
Yes
No
Note: दिनांक 01.06.2021 तथा उसके पश्चात् जारी दिव्यांगता प्रमाण-पत्र यूडीआईडी पोर्टल के https://www.swavlambancard.gov.in के माध्यम से जारी होने पर ही मान्य होंगे, उक्त तिथि के बाद मैन्युअल प्रक्रिया से जारी किया गया दिव्यांगता प्रमाण-पत्र अमान्य होगा |
दिव्यांगता का प्रकार:
*
--Select--
अस्थिबाधित(OH)
दृष्टिबाधित(VH)
श्रवणबाधित(HH)
बहु विकलांग(MD)
दिव्यांगता का प्रतिशत
*
%
दिव्यांगता प्रमाण पत्र क्रमांक
*
दिव्यांगता प्रमाण पत्र जारी होने का दिनांक
*
(DD/MM/YYYY)
अन्य विवरण
क्या अभ्यर्थी कभी सेवा से पृथक करने के दण्ड से दण्डित किया गया है
*
Yes
No
क्या अभ्यर्थी के विरुद्ध कोई आपराधिक प्रकरण लंबित है
*
Yes
No
क्या अभ्यर्थी आयोग की किसी परीक्षा अथवा चयन की विवर्जित अवधि में है
*
Yes
No
क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश शासन अथवा उसके नगर सैनिक/निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में सेवारत है
*
Yes
No
यदि अभ्यर्थी सेवारत है तो नियोक्ता अधिकारी को सूचित किया है *
Yes
No
मध्य प्रदेश राज्य के रोजगार कार्यालय मे जीवित पंजीयन का विवरण
क्या आपके पास मध्य प्रदेश राज्य के रोजगार कार्यालय मे जीवित पंजीयन है
Yes
No
पंजीकरण क्रमांक जारी करने वाले जिले का नाम
--select--
Agar Malwa
Alirajpur
Anuppur
Ashok Nagar
Balaghat
Barwani
Betul
Bhind
Bhopal
Burhanpur
Chhatarpur
Chhindwara
Damoh
Datia
Dewas
Dhar
Dindori
Guna
Gwalior
Harda
Indore
Jabalpur
Jhabua
Katni
Khandwa
Khargone
Maihar
Mandla
Mandsaur
Mauganj
Morena
Narmadapuram
Narsinghpur
Neemuch
Niwari
Pandhurna
Panna
Raisen
Rajgarh
Ratlam
Rewa
Sagar
Satna
Sehore
Seoni
Shahdol
Shajapur
Sheopur
Shivpuri
Sidhi
Singrauli
Tikamgarh
Ujjain
Umaria
Vidisha
पंजीकरण क्रमांक
पंजीकरण क्रमांक जारी होने का दिनांक
(DD/MM/YYYY)
मध्य प्रदेश के मूल निवासियों को जीवित रोजगार पंजीयन आवेदन करते समय आवश्यक नहीं होगा किन्तु ऐसे अभ्यर्थियों को साक्षात्कार के समय मध्य प्रदेश के रोजगार कार्यालय का जीवित पंजीयन प्रमाण-पत्र प्रस्तुत करना अनिवार्य होगा |
मध्य प्रदेश शासन की सेवा में कार्यरत -शासकीय /निगम/मण्डल /उपक्रम/आयोग/बोर्ड /विस्वविद्यालय /स्वशासी संस्था के कर्मचारी तथा नगर सैनिक -अभ्यर्थियों को विभाग /कार्यालय द्वारा जारी अनापत्ती प्रमाण-पत्र को मान्य किया जायेगा। उपरोक्तानुसार अनापत्ती प्रमाण-पत्र प्रस्तुत करने पर रोजगार पंजीयन से छूट रहेगी।
भूतपूर्व सैनिक का विवरण
क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश के भूतपूर्व सैनिक है
*
Yes
No
यदि भूतपूर्व सैनिक है तो नियुक्ति की तिथि
(DD/MM/YYYY)
यदि भूतपूर्व सैनिक है तो सेवानिवृत्ति की तिथि
(DD/MM/YYYY)
भूतपूर्व सैनिक का कुल अनुभव
आयु सीमा में प्रोत्साहन स्वरूप देय छूटों का विवरण
क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश शासन द्वारा अनुसूचित जाति,अनुसूचित जनजाति एवं पिछड़ा वर्ग कल्याण विभाग की अंतर्जातीय विवाह योजना के अंतर्गत पुरस्कृत सवर्ण पार्टनर है
*
Yes
No
क्या अभ्यर्थी विक्रम अवार्ड सम्मानित खिलाड़ी है
*
Yes
No
परीक्षा केंद्र का विवरण
परीक्षा केंद्र का प्रथम विकल्प
*
परीक्षा केंद्र का द्वितीय विकल्प
*
परीक्षा केंद्र का तृतीय विकल्प
*
परीक्षा केंद्र का चतुर्थ विकल्प
*
शैक्षणिक विवरण
स.क्रं.
उत्तीर्ण परीक्षा
उत्तीर्ण परीक्षा का नाम
प्रणाली
विषय
पूर्णांक
प्राप्तांक
प्रतिशत
डिवीज़न
बोर्ड/संस्थान/विश्वविद्यालय का नाम
उत्तीर्ण वर्ष
प्रमाण पत्र में अंकित रोल न./
नामांकन क्र.
1.
हाई स्कूल/
10 वीं
*
ग्रेड/सी.जी.पी.ए.
डिवीज़न
--Select--
First
Second
Third
2.
इंटरमीडिएट/
हायर सेकेण्डरी/डिप्लोमा
*
ग्रेड/सी.जी.पी.ए.
डिवीज़न
--Select--
First
Second
Third
3.
स्नातक
*
ग्रेड/सी.जी.पी.ए.
डिवीज़न
First
Second
Third
4.
स्नातकोत्तर
*
ग्रेड/सी.जी.पी.ए.
डिवीज़न
No Marks
First
Second
Third
*
ग्रेड/CGPA के संदर्भ में मेरे द्वारा अंकित प्रतिशत, विश्वविद्यालय द्वारा निर्धारित मापदंड के अनुरूप हैं, इसमें किसी विसंगति हेतु मैं पूर्णतः उत्तरदायी रहूँगा/रहूँगी |
नोट:- ग्रेड /सीजीपीए से संबंधित विश्वविद्यालय के सुसंगत अभिलेख आवेदन पत्र के साथ संलग्न करना अनिवार्य है |
सेवा का विवरण
स.क्रं.
धारित पद
नियोजक कार्यालय का पता
सेवा अवधि दिनांक से
(DD/MM/YYYY)
सेवा अवधि दिनांक तक
(DD/MM/YYYY)
सेवा में निरंतर / सेवा में न रहने का कारण
अनुभव प्रमाण पत्र क्रमांक
1.
मध्य प्रदेश शासन अथवा उसके नगर सैनिक/निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में की गयी सेवा का विवरण
2.
भूतपूर्व सैनिक की सेवा का विवरण
यात्रा भत्ता विवरण
क्या आप यात्रा भत्ता का लाभ लेना चाहते है
*
(केवल मध्य प्रदेश के अनुसूचित जनजाति, अनुसूचित जाति, अन्य पिछड़ा वर्ग (नॉन क्रीमीलेयर) एवं दिव्यांगजन हेतु)
Yes
No
बैंक विवरण (अभ्यर्थी केवल स्वयं के बैंक खाते का विवरण ही देवें , किसी अन्य के बैंक खाते में भुगतान संभव नहीं होगा |)
बैंक का नाम
*
आई एफ एस सी कोड
*
शाखा का नाम
*
शाखा का कोड
*
खाता धारक का नाम
*
खाता संख्या
*
उपरोक्त दी गई बैंक विवरण की पासबुक की मुख्य पृष्ठ की स्कैन कॉपी संलग्न करें
*
पासबुक के मुख्य पृष्ठ की JPG स्कैन कॉपी न्यूनतम 20 KB तथा अधिकतम 100 KB तक अपलोड की जा सकती है।
Click here to view uploaded passbook
वर्तमान पता(पत्राचार हेतु)
*
नोट:- कृपया पता में नाम न लिखे|
राज्य
*
--Select--
Andaman & Nicobar
Andhra Pradesh
Arunachal Pradesh
Assam
Bihar
Chandigarh
Chhattisgarh
Dadra & Nagar Haveli
Daman & Diu
Delhi
Goa
Gujarat
Haryana
Himachal Pradesh
Jammu & Kashmir
Jharkhand
Karnataka
Kerala
Ladakh
Lakshadweep
Madhya Pradesh
Maharashtra
Manipur
Meghalaya
Mizoram
Nagaland
Orissa
Pondicherry
Punjab
Rajasthan
Sikkim
Tamil Nadu
Telangana
Tripura
Uttar Pradesh
Uttaranchal
West Bengal
जिला
*
--Select--
Agar Malwa
Alirajpur
Anuppur
Ashok Nagar
Balaghat
Barwani
Betul
Bhind
Bhopal
Burhanpur
Chhatarpur
Chhindwara
Damoh
Datia
Dewas
Dhar
Dindori
Guna
Gwalior
Harda
Indore
Jabalpur
Jhabua
Katni
Khandwa
Khargone
Maihar
Mandla
Mandsaur
Mauganj
Morena
Narmadapuram
Narsinghpur
Neemuch
Niwari
Pandhurna
Panna
Raisen
Rajgarh
Ratlam
Rewa
Sagar
Satna
Sehore
Seoni
Shahdol
Shajapur
Sheopur
Shivpuri
Sidhi
Singrauli
Tikamgarh
Ujjain
Umaria
Vidisha
पता
*
पिन कोड
*
लैण्डमार्क
*
क्या वर्तमान पता(पत्राचार हेतु) और स्थायी पता समान है।
स्थायी पता
*
राज्य
*
--Select--
Andaman & Nicobar
Andhra Pradesh
Arunachal Pradesh
Assam
Bihar
Chandigarh
Chhattisgarh
Dadra & Nagar Haveli
Daman & Diu
Delhi
Goa
Gujarat
Haryana
Himachal Pradesh
Jammu & Kashmir
Jharkhand
Karnataka
Kerala
Ladakh
Lakshadweep
Madhya Pradesh
Maharashtra
Manipur
Meghalaya
Mizoram
Nagaland
Orissa
Pondicherry
Punjab
Rajasthan
Sikkim
Tamil Nadu
Telangana
Tripura
Uttar Pradesh
Uttaranchal
West Bengal
जिला
*
--Select--
Agar Malwa
Alirajpur
Anuppur
Ashok Nagar
Balaghat
Barwani
Betul
Bhind
Bhopal
Burhanpur
Chhatarpur
Chhindwara
Damoh
Datia
Dewas
Dhar
Dindori
Guna
Gwalior
Harda
Indore
Jabalpur
Jhabua
Katni
Khandwa
Khargone
Maihar
Mandla
Mandsaur
Mauganj
Morena
Narmadapuram
Narsinghpur
Neemuch
Niwari
Pandhurna
Panna
Raisen
Rajgarh
Ratlam
Rewa
Sagar
Satna
Sehore
Seoni
Shahdol
Shajapur
Sheopur
Shivpuri
Sidhi
Singrauli
Tikamgarh
Ujjain
Umaria
Vidisha
पता
*
पिन कोड
*
लैण्डमार्क
*
अभ्यर्थी का फोटो
*
अभ्यर्थी का हस्ताक्षर
*
नोट: फोटो की JPG स्कैन कॉपी न्यूनतम 20 KB तथा अधिकतम 100 KB तक संलग्न की जा सकती है।
क्या अभ्यर्थी ने अपना फोटो उचित स्थान पर संलग्न किया है
नोट: हस्ताक्षर की JPG स्कैन कॉपी न्यूनतम 20 KB तथा अधिकतम 100 KB तक संलग्न की जा सकती है।
क्या अभ्यर्थी ने अपना हस्ताक्षर उचित स्थान पर संलग्न किया है
आयोग द्वारा विज्ञापन के संदर्भ में आवश्यक सूचनाएं केवल ई-मेल एवं एस.एम.एस द्वारा दी जाएगी अतः अपने ई-मेल एड्रेस एवं मोबाइल नंबर की प्रविष्टि करे तथा इन्हे अंतिम चयन परिणाम तक अपरिवर्तित रखे |
मोबाइल नंबर
*
ईमेल एड्रेस
*
घोषणा
*
1. मै
पुत्र/पुत्री श्री
उम्र
निवासी
जिला
प्रदेश
घोषणा करता /करती हूं कि मेरे द्वारा दी गयी उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य है, मैंने उसमें कुछ भी छुपाया नहीं है। मुझे यह संज्ञान है कि मेरे द्वारा असत्य या भ्रामक जानकारी देने पर मेरे विरुद्ध आपराधिक दण्डात्मक कार्यवाही की जा सकती है। साथ ही मुझे प्राप्त समस्त लाभों को भी वापस किया जाएगा।
2. मैंने आयोग के निर्देशों को ध्यान से पढ़ लिया है और मैं उसके पालन का वचन देता/देती हूं|
3. मैं घोषणा करता/ करती हूं कि मैं इस परीक्षा के लिए निर्धारित आयु सीमा शैक्षणिक अर्हताओं, अनुभव आदि से संबद्ध पात्रता की सभी शर्तों को पूरा करता /करती हूं।
4. चयन के किसी भी स्तर पर अपात्र पाये जाने पर मेरी अभ्यर्थिता निरस्त की जा सकेगी।
5. मैंने अपने कार्यालय/विभाग प्रमुख/अध्यक्ष को लिखित रूप में सूचित कर दिया है कि, मैं इस परीक्षा में आवेदन कर रहा/रही हूं।
6.मुझे ज्ञात है कि आयोग द्वारा समस्त सूचनाऍ मेरे द्वारा प्रदाय मोबाईल नम्बर एवं ई-मेल पर ही दी जाएगी। यदि मेरे द्वारा मोबाईल नम्बर /ई-मेल अंतिम चयन परिणाम के पूर्व परिवर्तित किया जाता है तो मुझे सूचनाऍ प्राप्त नहीं होगी, जिसकी समस्त जिम्मेदारी मेरी स्वयं की होगी।
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