आवेदन क्रमांक:

* तारांकित फील्ड अनिवार्य हैं, आवेदन पत्र अंग्रेजी में ही भरें |

पद एवं अनिवार्य शैक्षणिक अर्हता का विवरण
आवेदित पद का नाम*	Insurance Medical Officer/ Assistant Surgeon
क्या अभ्यर्थी एम.बी.बी.एस. उपाधिधारी है*	Yes No
क्या अभ्यर्थी एम.बी.बी.एस. के समतुल्य विदेशी उपाधिधारी है *	Yes No	यदि हां तो क्या भारतीय चिकित्सा परिषद से अर्हता प्राप्त है *	Yes No
क्या अभ्यर्थी के पास भारतीय चिकित्सा परिषद का स्थायी पंजीयन है* नोट - वर्तमान भारतीय चिकित्सा आयोग |	Yes No	चिकित्सा परिषद के राज्य का नाम चुनें*	--select-- Indian Medical Council Andaman & Nicobar Andhra Pradesh Arunachal Pradesh Assam Bihar Chandigarh Chhattisgarh Dadra & Nagar Haveli Daman & Diu Delhi Goa Gujarat Haryana Himachal Pradesh Jammu & Kashmir Jharkhand Karnataka Kerala Ladakh Lakshadweep Madhya Pradesh Maharashtra Manipur Meghalaya Mizoram Nagaland Orissa Pondicherry Punjab Rajasthan Sikkim Tamil Nadu Telangana Tripura Uttar Pradesh Uttaranchal West Bengal
चिकित्सा परिषद में स्थायी पंजीयन क्रमांक *		चिकित्सा परिषद में स्थायी पंजीयन का दिनांक*(DD/MM/YYYY)
इंटर्नशिप कराने वाले चिकित्सा महाविद्यालय का नाम*		चिकित्सा महाविद्यालय से इंटर्नशिप पूर्ण करने का दिनांक *(DD/MM/YYYY)

विवाह से संबंधित विवरण
क्या अभ्यर्थी विवाहित हैं *	Yes No	पति/पत्नी का नाम
जीवित बच्चों की संख्या*	--Select-- Zero One Two Three Four Five Six	अंतिम बच्चे की जन्म तिथि*(DD/MM/YYYY)
क्या अंतिम बच्चे जुड़वा है*	Yes No	क्या अभ्यर्थी विधवा/तलाक़शुदा/परित्यक्ता महिला है	Yes No

मूल सूचना का विवरण
क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश का मूल निवासी है*	Yes No	श्रेणी* (मध्य प्रदेश शासन द्वारा प्राधिकृत प्राधिकारी द्वारा जारी स्थायी जाति प्रमाण पत्र होने पर ही SC/ST/OBC/EWS के रूप मे आवेदन करें)	UR SC ST OBC EWS
क्या अभ्यर्थी क्रीमी लेयर में आते है*	Yes No	पात्रता की श्रेणी
जाति का नाम(SC,ST,OBC हेतु)*
Abbreviations:	UR - Unreserved, SC- Scheduled Caste, ST- Scheduled Tribe, OBC- Other Backward Classes,EWS-Economically Weaker Sections

मध्य प्रदेश शासन द्वारा प्राधिकृत प्राधिकारी द्वारा जारी स्थायी जाति प्रमाण पत्र का विवरण
जारीकर्ता का पदनाम*		प्रमाणपत्र जारी करने वाले जिले का नाम *	--select-- Agar Malwa Alirajpur Anuppur Ashok Nagar Balaghat Barwani Betul Bhind Bhopal Burhanpur Chhatarpur Chhindwara Damoh Datia Dewas Dhar Dindori Guna Gwalior Harda Indore Jabalpur Jhabua Katni Khandwa Khargone Mandla Mandsaur Mauganj Morena Narmadapuram Narsinghpur Neemuch Niwari Panna Raisen Rajgarh Ratlam Rewa Sagar Satna Sehore Seoni Shahdol Shajapur Sheopur Shivpuri Sidhi Singrauli Tikamgarh Ujjain Umaria Vidisha
प्रमाण पत्र क्रमांक *		प्रमाण पत्र जारी होने का दिनांक*(DD/MM/YYYY)

दिव्यांगता का विवरण
क्या अभ्यर्थी न्यूनतम 40 प्रतिशत एवं अधिक दिव्यांग है*	Yes No	क्या अभ्यर्थी को दिव्यांगता प्रमाण-पत्र,सक्षम प्राधिकारी,जिला चिकित्सा मण्डल द्वारा जारी किया गया है *	Yes No
Note: दिनांक 01.06.2021 तथा उसके पश्चात् जारी दिव्यांगता प्रमाण-पत्र यूडीआईडी पोर्टल के https://www.swavlambancard.gov.in के माध्यम से जारी होने पर ही मान्य होंगे, उक्त तिथि के बाद मैन्युअल प्रक्रिया से जारी किया गया दिव्यांगता प्रमाण-पत्र अमान्य होगा |
दिव्यांगता का प्रकार:*	--Select-- अस्थिबाधित(OH) दृष्टिबाधित(VH) श्रवणबाधित(HH) बहु विकलांग(MD)	दिव्यांगता का प्रतिशत*	%
दिव्यांगता प्रमाण पत्र क्रमांक*		दिव्यांगता प्रमाण पत्र जारी होने का दिनांक*(DD/MM/YYYY)

अन्य विवरण
क्या अभ्यर्थी कभी सेवा से पृथक करने के दण्ड से दण्डित किया गया है *		Yes No	क्या अभ्यर्थी के विरुद्ध कोई आपराधिक प्रकरण लंबित है*		Yes No
क्या अभ्यर्थी आयोग की किसी परीक्षा अथवा चयन की विवर्जित अवधि में है*		Yes No
क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश शासन अथवा उसके नगर सैनिक/निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में सेवारत है*		Yes No	यदि अभ्यर्थी सेवारत है तो नियोक्ता अधिकारी को सूचित किया है *		Yes No

मध्य प्रदेश राज्य के रोजगार कार्यालय मे जीवित पंजीयन का विवरण
क्या आपके पास मध्य प्रदेश राज्य के रोजगार कार्यालय मे जीवित पंजीयन है	Yes No	पंजीकरण क्रमांक जारी करने वाले जिले का नाम	--select-- Agar Malwa Alirajpur Anuppur Ashok Nagar Balaghat Barwani Betul Bhind Bhopal Burhanpur Chhatarpur Chhindwara Damoh Datia Dewas Dhar Dindori Guna Gwalior Harda Indore Jabalpur Jhabua Katni Khandwa Khargone Mandla Mandsaur Mauganj Morena Narmadapuram Narsinghpur Neemuch Niwari Panna Raisen Rajgarh Ratlam Rewa Sagar Satna Sehore Seoni Shahdol Shajapur Sheopur Shivpuri Sidhi Singrauli Tikamgarh Ujjain Umaria Vidisha
पंजीकरण क्रमांक		पंजीकरण क्रमांक जारी होने का दिनांक(DD/MM/YYYY)
मध्य प्रदेश के मूल निवासियों को जीवित रोजगार पंजियन आवेदन करते समय आवश्यक नहीं होगा किन्तु ऐसे अभ्यर्थियों  को साक्षात्कार  के समय मध्य प्रदेश  के रोजगार  कार्यालय का जीवित पंजीयन प्रमाण-पत्र प्रस्तुत करना अनिवार्य होगा मध्य प्रदेश शासन की सेवा में  कार्यरत -शासकीय /निगम/मण्डल /उपक्रम/आयोग/बोर्ड /विस्वविद्यालय /स्वशासी संस्था के कर्मचारी तथा नगर सैनिक -अभ्यर्थियों को विभाग /कार्यालय द्वारा जारी अनापत्ती प्रमाण-पत्र को मान्य किया जायेगा। उपरोक्तानुसार अनापत्ती प्रमाण-पत्र प्रस्तुत करने पर रोजगार पंजीयन से छूट रहेगी।

भूतपूर्व सैनिक का विवरण
क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश के भूतपूर्व सैनिक है*	Yes No
यदि भूतपूर्व सैनिक है तो नियुक्ति की तिथि(DD/MM/YYYY)		यदि भूतपूर्व सैनिक है तो सेवानिवृत्ति की तिथि(DD/MM/YYYY)
भूतपूर्व सैनिक का कुल अनुभव

आयु सीमा में प्रोत्साहन स्वरूप देय छूटों का विवरण
क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश शासन द्वारा अनुसूचित जाति,अनुसूचित जनजाति एवं पिछड़ा वर्ग कल्याण विभाग की अंतर्जातीय विवाह योजना के अंतर्गत पुरस्कृत सवर्ण पार्टनर है*	Yes No	क्या अभ्यर्थी विक्रम अवार्ड सम्मानित खिलाड़ी है*	Yes No

शैक्षणिक विवरण
स.क्रं.	उत्तीर्ण परीक्षा	उत्तीर्ण परीक्षा का नाम	प्रणाली	विषय	पूर्णांक	प्राप्तांक	प्रतिशत	डिवीज़न	बोर्ड/संस्थान/विश्वविद्यालय का नाम	उत्तीर्ण वर्ष	प्रमाण पत्र में अंकित रोल न./ नामांकन क्र.
1.	हाई स्कूल/ 10 वीं *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					--Select-- First Second Third
2.	इंटरमीडिएट/ हायर सेकेण्डरी/डिप्लोमा *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					--Select-- First Second Third
3.	स्नातक *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए.डिवीज़नविदेशी डिग्री
	प्रथम वर्ष *							--Select-- First Second Third
	द्वितीय वर्ष *							--Select--
	तृतीय वर्ष *							--Select--
	चौथा वर्ष*							--Select--
	कुल योग							--Select-- First Second Third
* ग्रेड/CGPA के संदर्भ में मेरे द्वारा अंकित प्रतिशत, विश्वविद्यालय द्वारा निर्धारित मापदंड के अनुरूप हैं, इसमें किसी विसंगति हेतु मैं पूर्णतः उत्तरदायी रहूँगा/रहूँगी | नोट:- ग्रेड /सीजीपीए से संबंधित विश्वविद्यालय के सुसंगत अभिलेख आवेदन पत्र के साथ संलग्न करना अनिवार्य है |
टीप :- 1. अभ्यर्थी प्रत्येक वर्ष के प्राप्तांक विवरण में उस वर्ष में सम्मिलित विषयों के उत्तीर्ण प्राप्तांको के योग का उल्लेख करे | यदि अभ्यर्थी किसी विषय / विषयों में बाद में उत्तीर्ण होता है तो योग में उस अंक को ही जोड़े जो संबंधित विषय में उत्तीर्ण होने पर प्राप्त हुए हो | 2. अभ्यर्थी आयोग को प्रेषित किये जाने वाले अभिलेखों में समस्त वर्षों के सभी अंकसूचियाँ (उत्तीर्ण /अनुत्तीर्ण) अनिवार्यतः संलग्न करें |

सेवा का विवरण
स.क्रं.	धारित पद	नियोजक कार्यालय का पता	सेवा अवधि दिनांक से (DD/MM/YYYY)		सेवा अवधि दिनांक तक (DD/MM/YYYY)	सेवा में निरंतर / सेवा में न रहने का कारण	अनुभव प्रमाण पत्र क्रमांक
1.	मध्य प्रदेश शासन अथवा उसके नगर सैनिक/निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में की गयी सेवा का विवरण
2.	भूतपूर्व सैनिक की सेवा का विवरण

मध्य प्रदेश के चिकित्सालयों में संविदा पर कार्यरत या कार्य कर चुके संविदा चिकित्सा अधिकारी के सेवा का विवरण
क्या आप मध्य प्रदेश के शासकीय चिकित्सालयों में चिकित्सा अधिकारी के रूप में संविदा के आधार पर कार्यरत हैं या कार्य कर चुके हैं*	Yes No
स.क्रं. धारित पद चिकित्सा कार्यालय का जिला सेवा अवधि दिनांक से (DD/MM/YYYY) सेवा अवधि दिनांक तक (DD/MM/YYYY) सेवा में निरंतर / सेवा में न रहने का कारण अनुभव प्रमाण पत्र क्रमांक 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

बैंक विवरण (अभ्यर्थी केवल स्वयं के बैंक खाते का विवरण ही देवें , किसी अन्य के बैंक खाते में भुगतान संभव नहीं होगा |)
बैंक का नाम*		आई एफ एस सी कोड*
शाखा का नाम*		शाखा का कोड*
खाता धारक का नाम*		खाता संख्या*
उपरोक्त दी गई बैंक विवरण की पासबुक की मुख्य पृष्ठ की स्कैन कॉपी संलग्न करें* पासबुक के मुख्य पृष्ठ की JPG स्कैन कॉपी केवल अधिकतम 200 KB तक अपलोड की जा सकती है।	Click here to view uploaded passbook

वर्तमान पता(पत्राचार हेतु)*
नोट:- कृपया पता में नाम न लिखे|
राज्य*	--Select-- Andaman & Nicobar Andhra Pradesh Arunachal Pradesh Assam Bihar Chandigarh Chhattisgarh Dadra & Nagar Haveli Daman & Diu Delhi Goa Gujarat Haryana Himachal Pradesh Jammu & Kashmir Jharkhand Karnataka Kerala Ladakh Lakshadweep Madhya Pradesh Maharashtra Manipur Meghalaya Mizoram Nagaland Orissa Pondicherry Punjab Rajasthan Sikkim Tamil Nadu Telangana Tripura Uttar Pradesh Uttaranchal West Bengal		जिला*	--Select-- Agar Malwa Alirajpur Anuppur Ashok Nagar Balaghat Barwani Betul Bhind Bhopal Burhanpur Chhattarpur Chhindwara Damoh Datia Dewas Dhar Dindori Guna Gwalior Harda Hoshangabad Indore Jabalpur Jhabua Katni Khandwa Khargone Mandla Mandsaur Morena Narsinghpur Neemuch Niwari Panna Raisen Rajgarh Ratlam Rewa Sagar Satna Sehore Seoni Shahdol Shajapur Sheopur Shivpuri Sidhi Singrouli Tikamgarh Ujjain Umaria Vidisha
पता*
पिन कोड*			लैण्‍डमार्क*
क्या वर्तमान पता(पत्राचार हेतु) और स्थायी पता समान है।

स्थायी पता*
राज्य*	--Select-- Andaman & Nicobar Andhra Pradesh Arunachal Pradesh Assam Bihar Chandigarh Chhattisgarh Dadra & Nagar Haveli Daman & Diu Delhi Goa Gujarat Haryana Himachal Pradesh Jammu & Kashmir Jharkhand Karnataka Kerala Ladakh Lakshadweep Madhya Pradesh Maharashtra Manipur Meghalaya Mizoram Nagaland Orissa Pondicherry Punjab Rajasthan Sikkim Tamil Nadu Telangana Tripura Uttar Pradesh Uttaranchal West Bengal	जिला*	--Select-- Agar Malwa Alirajpur Anuppur Ashok Nagar Balaghat Barwani Betul Bhind Bhopal Burhanpur Chhattarpur Chhindwara Damoh Datia Dewas Dhar Dindori Guna Gwalior Harda Hoshangabad Indore Jabalpur Jhabua Katni Khandwa Khargone Mandla Mandsaur Morena Narsinghpur Neemuch Niwari Panna Raisen Rajgarh Ratlam Rewa Sagar Satna Sehore Seoni Shahdol Shajapur Sheopur Shivpuri Sidhi Singrouli Tikamgarh Ujjain Umaria Vidisha
पता*
पिन कोड*		लैण्‍डमार्क*

आयोग द्वारा विज्ञापन के संदर्भ में आवश्यक सूचनाएं केवल ई-मेल एवं एस.एम.एस द्वारा दी जाएगी अतः अपने ई-मेल एड्रेस एवं मोबाइल नंबर की प्रविष्टि करे तथा इन्हे अंतिम चयन परिणाम तक अपरिवर्तित रखे |
मोबाइल नंबर*		ईमेल एड्रेस *

घोषणा *
1. मै  पुत्र/पुत्री श्री   उम्र   निवासी   जिला   प्रदेश  घोषणा करता /करती हूं कि मेरे द्वारा दी गयी उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य है, मैंने उसमें कुछ भी छुपाया नहीं है। मुझे यह संज्ञान है कि मेरे द्वारा असत्य या भ्रामक जानकारी देने पर मेरे विरुद्ध आपराधिक दण्डात्मक कार्यवाही की जा सकती है। साथ ही मुझे प्राप्त समस्त लाभों को भी वापस किया जाएगा।
2. मैंने आयोग के निर्देशों को ध्यान से पढ़ लिया है और मैं उसके पालन का वचन देता/देती हूं|
3. मैं घोषणा करता/ करती हूं कि मैं इस परीक्षा के लिए निर्धारित आयु सीमा शैक्षणिक अर्हताओं, अनुभव आदि से संबद्ध पात्रता की सभी शर्तों को पूरा करता /करती हूं।
4. चयन के किसी भी स्तर पर अपात्र पाये जाने पर मेरी अ‍भ्‍यर्थिता निरस्‍त की जा सकेगी।
5. मैंने अपने कार्यालय/विभाग प्रमुख/अध्यक्ष को लिखित रूप में सूचित कर दिया है कि, मैं इस परीक्षा में आवेदन कर रहा/रही हूं।
6.मुझे ज्ञात है कि आयोग द्वारा समस्‍त सूचनाऍ मेरे द्वारा प्रदाय मोबाईल नम्‍बर एवं ई-मेल पर ही दी जाएगी। यदि मेरे द्वारा मोबाईल नम्‍बर /ई-मेल अंतिम चयन परिणाम के पूर्व परिवर्तित किया जाता है तो मुझे सूचनाऍ प्राप्‍त नहीं होगी, जिसकी समस्‍त जिम्‍मेदारी मेरी स्‍वयं की होगी।