*तारांकित फील्ड अनिवार्य हैं, आवेदन पत्र अंग्रेजी में ही भरें !

आवेदन क्रमांक:

विवाह से संबंधित विवरण
क्या अभ्यर्थी विवाहित हैं *	Yes No	पति/पत्नी का नाम
जीवित बच्चों की संख्या*	Zero One Two Three Four Five Six	अंतिम बच्चे की जन्म तिथि*(dd/mm/yyyy)
क्या अंतिम बच्चे जुड़वा है*	Yes No	क्या अभ्यर्थी विधवा/तलाक़शुदा/परित्यक्ता महिला है	Yes No

मूल सूचना का विवरण
क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश का मूल निवासी है*	Yes No	श्रेणी* (म.प्र. शासन द्वारा प्राधिकृत प्राधिकारी द्वारा जारी स्थायी जाति प्रमाण पत्र होने पर ही SC/ST/OBC/EWS के रूप मे आवेदन करें)	OBC SC ST UR EWS
क्या अभ्यर्थी क्रीमी लेयर में आते है*	Yes No	पात्रता की श्रेणी
जाति का नाम(SC,ST,OBC हेतु)*
Abbreviations:	UR - Unreserved, SC- Scheduled Caste, ST- Scheduled Tribe, OBC- Other Backward Classes, EWS-Economically Weaker Sections

मध्य प्रदेश शासन द्वारा प्राधिकृत प्राधिकारी द्वारा जारी स्थायी जाति प्रमाण पत्र का विवरण
जारीकर्ता का पदनाम*		प्रमाणपत्र जारी करने वाले जिले का नाम *
प्रमाण पत्र क्रमांक *		प्रमाण पत्र जारी होने का दिनांक*(DD/MM/YYYY)

दिव्यांगता का विवरण (उक्त वर्दीधारी पदों हेतु दिव्यांगजन श्रेणी के अभ्यर्थी आवेदन करने के पात्र नहीं हैं|)
क्या अभ्यर्थी दिव्यांगजन है*	Yes No

अन्य विवरण
क्या अभ्यर्थी कभी सेवा से पृथक करने के दण्ड से दण्डित किया गया है *		Yes No	क्या अभ्यर्थी के विरुद्ध कोई आपराधिक प्रकरण लंबित है*		Yes No
क्या अभ्यर्थी आयोग की किसी परीक्षा अथवा चयन की विवर्जित अवधि में है*		Yes No
क्या अभ्यर्थी मध्यप्रदेश शासन अथवा उसके नगर सैनिक/निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में सेवारत है*		Yes No	यदि अभ्यर्थी सेवारत है तो नियोक्ता अधिकारी को सूचित किया है *		Yes No

म,प्र. राज्य के रोजगार कार्यालय मे जीवित पंजीयन का विवरण
क्या आपके पास म,प्र. राज्य के रोजगार कार्यालय मे जीवित पंजीयन है	Yes No	पंजीकरण क्रमांक जारी करने वाले जिले का नाम
पंजीकरण क्रमांक		पंजीकरण क्रमांक जारी होने का दिनांक(DD/MM/YYYY)
मध्यप्रदेश के मूल निवासियों को जीवित रोजगार पंजियन आवेदन करते समय आवश्यक नहीं होगा किन्तु ऐसे अभ्यर्थियों को साक्षात्कार के समय मध्यप्रदेश के रोजगार कार्यालय का जीवित पंजीयन प्रमाण-पत्र प्रस्तुत करना अनिवार्य होगा मध्यप्रदेश शासन की सेवा में कार्यरत -शासकीय /निगम/मण्डल /उपक्रम/आयोग/बोर्ड /विस्वविद्यालय /स्वशासी संस्था के कर्मचारी तथा नगर सैनिक -अभ्यर्थियों को विभाग /कार्यालय द्वारा जारी अनापत्ती प्रमाण-पत्र को मान्य किया जायेगा। उपरोक्तानुसार अनापत्ती प्रमाण-पत्र प्रस्तुत करने पर रोजगार पंजीयन से छूट रहेगी।

भूतपूर्व सैनिक का विवरण
क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश के भूतपूर्व सैनिक है*	Yes No
यदि भूतपूर्व सैनिक है तो नियुक्ति की तिथि(DD/MM/YYYY)		यदि भूतपूर्व सैनिक है तो सेवानिवृत्ति की तिथि(DD/MM/YYYY)
भूतपूर्व सैनिक का कुल अनुभव

आयु सीमा में प्रोत्साहन स्वरूप देय छूटों का विवरण
क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश शासन द्वारा अनुसूचित जाति,अनुसूचित जनजाति एवं पिछड़ा वर्ग कल्याण विभाग की अंतर्जातीय विवाह योजना के अंतर्गत पुरस्कृत सवर्ण पार्टनर है*	Yes No	क्या अभ्यर्थी विक्रम अवार्ड सम्मानित खिलाड़ी है*	Yes No

परीक्षा केंद्र
परीक्षा केंद्र का प्रथम विकल्प*		परीक्षा केंद्र का द्वितीय विकल्प*
परीक्षा केंद्र का तृतीय विकल्प*
प्रशासनिक कार्य की सुविधा की दृष्टि से परीक्षा केन्द्रों के शहरों की संख्या में परिवर्तन किया जा सकता है | यह आवश्यक नहीं है की अभ्यर्थी द्वारा चुने गए परीक्षा केन्द्रों के शहरो को ही परीक्षा हेतु आवंटित किया जाये |

शैक्षणिक विवरण
स.क्रं.	उत्तीर्ण परीक्षा	उत्तीर्ण परीक्षा का नाम	प्रणाली	विषय	पूर्णांक	प्राप्तांक	प्रतिशत	डिवीज़न	बोर्ड/संस्थान/विश्वविद्यालय का नाम	उत्तीर्ण वर्ष	प्रमाण पत्र में अंकित रोल न./ नामांकन क्र.
1.	हाई स्कूल/ 10 वीं *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					First Second Third
2.	इंटरमीडिएट/ हायर सेकेण्डरी/डिप्लोमा *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					First Second Third
3.	स्नातक*		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					First Second Third
4.	स्नातकोत्तर *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					First Second Third
* ग्रेड/CGPA के संदर्भ में मेरे द्वारा अंकित प्रतिशत, विश्वविद्यालय द्वारा निर्धारित मापदंड के अनुरूप हैं, इसमें किसी विसंगति हेतु मैं पूर्णतः उत्तरदायी रहूँगा/रहूँगी | नोट:- ग्रेड /सीजीपीए से संबंधित विश्वविद्यालय के सुसंगत अभिलेख आवेदन पत्र के साथ संलग्न करना अनिवार्य है |

सेवा का विवरण
स.क्रं.	धारित पद	नियोजक कार्यालय का पता	सेवा अवधि दिनांक से (DD/MM/YYYY)	सेवा अवधि दिनांक तक (DD/MM/YYYY)	सेवा में निरंतर / सेवा में न रहने का कारण	अनुभव प्रमाण पत्र क्रमांक
1.	मध्यप्रदेश शासन अथवा उसके नगर सैनिक/निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में की गयी सेवा का विवरण
2.	भूतपूर्व सैनिक की सेवा का विवरण

बैंक विवरण (अभ्यर्थी केवल स्वयं के बैंक खाते का विवरण ही देवें , किसी अन्य के बैंक खाते में भुगतान संभव नहीं होगा |)
बैंक का नाम*		आई एफ एस सी कोड*
शाखा का नाम*		शाखा का कोड*
खाता धारक का नाम*		खाता संख्या*
उपरोक्त दी गई बैंक विवरण की पासबुक की मुख्य पृष्ठ की स्कैन कॉपी संलग्न करें* पासबुक के मुख्य पृष्ठ की JPG स्कैन कॉपी केवल अधिकतम 200 KB तक अपलोड की जा सकती है।	Click here to view uploaded passbook

वर्तमान पता(पत्राचार हेतु)*
नोट:- कृपया पता में नाम न लिखे|
राज्य*			जिला*
पता*
पिन कोड*
क्या वर्तमान पता(पत्राचार हेतु) और स्थायी पता समान है।

स्थायी पता*
राज्य*		जिला*
पता*
पिन कोड*

आयोग द्वारा विज्ञापन के संदर्भ में आवश्यक सूचनाएं केवल ई-मेल एवं एस.एम.एस द्वारा दी जाएगी अतः अपने ई-मेल एड्रेस एवं मोबाइल नंबर की प्रविष्टि करे तथा इन्हे अंतिम चयन परिणाम तक अपरिवर्तित रखे |
मोबाइल नंबर*		ईमेल एड्रेस *

घोषणा *
1. मै  पुत्र/पुत्री श्री   उम्र   निवासी   जिला   प्रदेश  घोषणा करता /करती हूं कि मेरे द्वारा दी गयी उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य है, मैंने उसमें कुछ भी छुपाया नहीं है। मुझे यह संज्ञान है कि मेरे द्वारा असत्य या भ्रामक जानकारी देने पर मेरे विरुद्ध आपराधिक दण्डात्मक कार्यवाही की जा सकती है। साथ ही मुझे प्राप्त समस्त लाभों को भी वापस किया जाएगा।
2. मैंने आयोग के निर्देशों को ध्यान से पढ़ लिया है और मैं उसके पालन का वचन देता/देती हूं|
3. मैं घोषणा करता/ करती हूं कि मैं इस परीक्षा के लिए निर्धारित आयु सीमा शैक्षणिक अर्हताओं, अनुभव आदि से संबद्ध पात्रता की सभी शर्तों को पूरा करता /करती हूं।
4. चयन के किसी भी स्तर पर अपात्र पाये जाने पर मेरी उम्मीदवारी निरस्त की जा सकेगी।
5. मैंने अपने कार्यालय/विभाग प्रमुख/अध्यक्ष को लिखित रूप में सूचित कर दिया है कि, मैं इस परीक्षा में आवेदन कर रहा/रही हूं।