*तारांकित फील्ड अनिवार्य हैं, आवेदन पत्र अंग्रेजी में ही भरें !

आवेदन क्रमांक:
पद एवं अनिवार्य शैक्षणिक अर्हता का विवरण
आवेदित पद का नाम*		Assistant Manager
क्या अभ्यर्थी किसी मान्यता प्राप्त विश्वविद्यालय से लोक स्वास्थ्य प्रबंधन अथवा अस्पताल प्रबंधन /प्रशासन /सामग्री प्रबंधन विषय में स्नाकोत्तर उपाधि /स्नाकोत्तर पत्रोपाधि धारक है ?*		Yes No

अधिमान्यता अर्हता
क्या अभ्यर्थी सामग्री प्रबंधन/वित्त एवं लेखा प्रबंधन में स्नातकोत्तर उपाधि/पत्रोपाधि धारक हैं*			Yes No
क्या अभ्यर्थी 100 या इससे अधिक बिस्तरों वाले चिकित्सालय में प्रशासन का 02 या इससे अधिक वर्षो का अनुभव रखता है*			Yes No

विवाह से संबंधित विवरण
क्या अभ्यर्थी विवाहित हैं *	Yes No	पति/पत्नी का नाम
जीवित बच्चों की संख्या*	--Select-- Zero One Two Three Four Five Six	अंतिम बच्चे की जन्म तिथि*(dd/mm/yyyy)
क्या अंतिम बच्चे जुड़वा है*	Yes No	क्या अभ्यर्थी विधवा/तलाक़शुदा/परित्यक्ता महिला है	Yes No

मूल सूचना का विवरण
क्या आपके पास म,प्र. राज्य के रोजगार कार्यालय मे जीवित पंजीयन है*	Yes No	पंजीकरण क्रमांक जारी करने वाले जिले का नाम*	--select-- Agar Malwa Alirajpur Anuppur Ashok Nagar Balaghat Barwani Betul Bhind Bhopal Burhanpur Chhattarpur Chhindwara Damoh Datia Dewas Dhar Dindori Guna Gwalior Harda Hoshangabad Indore Jabalpur Jhabua Katni Khandwa Khargone Mandla Mandsaur Morena Narsinghpur Neemuch Niwari Panna Raisen Rajgarh Ratlam Rewa Sagar Satna Sehore Seoni Shahdol Shajapur Sheopur Shivpuri Sidhi Singrouli Tikamgarh Ujjain Umaria Vidisha
पंजीकरण क्रमांक *		पंजीकरण क्रमांक जारी होने का दिनांक*(DD/MM/YYYY)
क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश का मूल निवासी है*	Yes No	श्रेणी* (म.प्र. शासन द्वारा प्राधिकृत प्राधिकारी द्वारा जारी स्थायी जाति प्रमाण पत्र होने पर ही SC/ST/OBC/EWS के रूप मे आवेदन करें)	OBC SC ST UR EWS
क्या अभ्यर्थी क्रीमी लेयर में आते है*	Yes No	पात्रता की श्रेणी
जाति का नाम(SC,ST,OBC हेतु)*
Abbreviations:	UR - Unreserved, SC- Scheduled Caste, ST- Scheduled Tribe, OBC- Other Backward Classes, EWS-Economically Weaker Sections

मध्य प्रदेश शासन द्वारा प्राधिकृत प्राधिकारी द्वारा जारी स्थायी जाति प्रमाण पत्र का विवरण
जारीकर्ता का पदनाम*		प्रमाणपत्र जारी करने वाले जिले का नाम *	--select-- Agar Malwa Alirajpur Anuppur Ashok Nagar Balaghat Barwani Betul Bhind Bhopal Burhanpur Chhattarpur Chhindwara Damoh Datia Dewas Dhar Dindori Guna Gwalior Harda Hoshangabad Indore Jabalpur Jhabua Katni Khandwa Khargone Mandla Mandsaur Morena Narsinghpur Neemuch Niwari Panna Raisen Rajgarh Ratlam Rewa Sagar Satna Sehore Seoni Shahdol Shajapur Sheopur Shivpuri Sidhi Singrouli Tikamgarh Ujjain Umaria Vidisha
प्रमाण पत्र क्रमांक *		प्रमाण पत्र जारी होने का दिनांक*(DD/MM/YYYY)

दिव्यांगता का विवरण
क्या अभ्यर्थी को दिव्यांगता प्रमाण-पत्र,सक्षम प्राधिकारी,जिला चिकित्सा मण्डल द्वारा जारी किया गया है *	Yes No	क्या अभ्यर्थी न्यूनतम 40 प्रतिशत एवं अधिक दिव्यांग है*	Yes No
दिव्यांगता का प्रकार:*	--Select-- अस्थिबाधित(OH) दृष्टिबाधित(VH) श्रवणबाधित(HH) बहु विकलांग(MD)	दिव्यांगता का प्रतिशत*	%

अन्य विवरण
क्या अभ्यर्थी कभी सेवा से पृथक करने के दण्ड से दण्डित किया गया है *		Yes No	क्या अभ्यर्थी के विरुद्ध कोई आपराधिक प्रकरण लंबित है*		Yes No
क्या अभ्यर्थी आयोग की किसी परीक्षा अथवा चयन की विवर्जित अवधि में है*		Yes No
क्या अभ्यर्थी मध्यप्रदेश शासन अथवा उसके नगर सैनिक/निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में सेवारत है*		Yes No	यदि अभ्यर्थी सेवारत है तो नियोक्ता अधिकारी को सूचित किया है *		Yes No

भूतपूर्व सैनिक का विवरण
क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश के भूतपूर्व सैनिक है*	Yes No
यदि भूतपूर्व सैनिक है तो नियुक्ति की तिथि(DD/MM/YYYY)		यदि भूतपूर्व सैनिक है तो सेवानिवृत्ति की तिथि(DD/MM/YYYY)
भूतपूर्व सैनिक का कुल अनुभव

आयु सीमा में प्रोत्साहन स्वरूप देय छूटों का विवरण
क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश शासन द्वारा अनुसूचित जाति,अनुसूचित जनजाति एवं पिछड़ा वर्ग कल्याण विभाग की अंतर्जातीय विवाह योजना के अंतर्गत पुरस्कृत सवर्ण पार्टनर है*	Yes No	क्या अभ्यर्थी विक्रम अवार्ड सम्मानित खिलाड़ी है*	Yes No

परीक्षा केंद्र
परीक्षा केंद्र का प्रथम विकल्प*	--Select-- Bhopal Gwalior Indore Jabalpur	परीक्षा केंद्र का द्वितीय विकल्प*	--Select-- Bhopal Gwalior Indore Jabalpur
परीक्षा केंद्र का तृतीय विकल्प*	--Select-- Bhopal Gwalior Indore Jabalpur
प्रशासनिक कार्य की सुविधा की दृष्टि से परीक्षा केन्द्रों के शहरों की संख्या में परिवर्तन किया जा सकता है | यह आवश्यक नहीं है की अभ्यर्थी द्वारा चुने गए परीक्षा केन्द्रों के शहरो को ही परीक्षा हेतु आवंटित किया जाये |

शैक्षणिक विवरण
स.क्रं.	उत्तीर्ण परीक्षा	उत्तीर्ण परीक्षा का नाम	प्रणाली	विषय	पूर्णांक	प्राप्तांक	प्रतिशत	डिवीज़न	बोर्ड/संस्थान/विश्वविद्यालय का नाम	उत्तीर्ण वर्ष	प्रमाण पत्र में अंकित रोल न./ नामांकन क्र.
1.	हाई स्कूल/ 10 वीं *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					--Select-- First Second Third
2.	इंटरमीडिएट/ हायर सेकेण्डरी/डिप्लोमा *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					--Select-- First Second Third
3.	स्नातक*		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					--Select-- First Second Third
4.	स्नातकोत्तर उपाधि/स्नातकोत्तर पत्रोपाधि *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					--Select-- First Second Third
अधिमान्यता हेतु शैक्षणिक विवरण
5.	स्नातकोत्तर उपाधि/स्नातकोत्तर पत्रोपाधि *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					--Select-- First Second Third
* ग्रेड/CGPA के संदर्भ में मेरे द्वारा अंकित प्रतिशत, विश्वविद्यालय द्वारा निर्धारित मापदंड के अनुरूप हैं, इसमें किसी विसंगति हेतु मैं पूर्णतः उत्तरदायी रहूँगा/रहूँगी | नोट:- ग्रेड /सीजीपीए से संबंधित विश्वविद्यालय के सुसंगत अभिलेख आवेदन पत्र के साथ संलग्न करना अनिवार्य है |

100 या इससे अधिक बिस्तरों वाले चिकित्सालय में प्रशासन का 02 या इससे अधिक वर्षो का अनुभव का विवरण*
स.क्रं.	धारित पद	चिकित्सालय का नाम एवं पता	सेवा अवधि दिनांक से (DD/MM/YYYY)	सेवा अवधि दिनांक तक (DD/MM/YYYY)	सेवा में निरंतर / सेवा में न रहने का कारण	अनुभव प्रमाण पत्र क्रमांक
1.
2.
3.
4.
5.

सेवा का विवरण
स.क्रं.	धारित पद	नियोजक कार्यालय का पता	सेवा अवधि दिनांक से (DD/MM/YYYY)	सेवा अवधि दिनांक तक (DD/MM/YYYY)	सेवा में निरंतर / सेवा में न रहने का कारण	अनुभव प्रमाण पत्र क्रमांक
1.	मध्यप्रदेश शासन अथवा उसके नगर सैनिक/निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में की गयी सेवा का विवरण
2.	भूतपूर्व सैनिक की सेवा का विवरण

बैंक विवरण (अभ्यर्थी केवल स्वयं के बैंक खाते का विवरण ही देवें , किसी अन्य के बैंक खाते में भुगतान संभव नहीं होगा |)
बैंक का नाम*		आई एफ एस सी कोड*
शाखा का नाम*		शाखा का कोड*
खाता धारक का नाम*		खाता संख्या*
उपरोक्त दी गई बैंक विवरण की पासबुक की मुख्य पृष्ठ की स्कैन कॉपी संलग्न करें* पासबुक के मुख्य पृष्ठ की JPG स्कैन कॉपी केवल अधिकतम 200 KB तक अपलोड की जा सकती है।	Click here to view uploaded passbook

वर्तमान पता(पत्राचार हेतु)*
नोट:- कृपया पता में नाम न लिखे|
राज्य*	--Select-- Andaman & Nicobar Andhra Pradesh Arunachal Pradesh Assam Bihar Chandigarh Chhattisgarh Dadra & Nagar Haveli Daman & Diu Delhi Goa Gujarat Haryana Himachal Pradesh Jammu & Kashmir Jharkhand Karnataka Kerala Ladakh Lakshadweep Madhya Pradesh Maharashtra Manipur Meghalaya Mizoram Nagaland Orissa Pondicherry Punjab Rajasthan Sikkim Tamil Nadu Telangana Tripura Uttar Pradesh Uttaranchal West Bengal		जिला*	--Select-- Agar Malwa Alirajpur Anuppur Ashok Nagar Balaghat Barwani Betul Bhind Bhopal Burhanpur Chhattarpur Chhindwara Damoh Datia Dewas Dhar Dindori Guna Gwalior Harda Hoshangabad Indore Jabalpur Jhabua Katni Khandwa Khargone Mandla Mandsaur Morena Narsinghpur Neemuch Niwari Panna Raisen Rajgarh Ratlam Rewa Sagar Satna Sehore Seoni Shahdol Shajapur Sheopur Shivpuri Sidhi Singrouli Tikamgarh Ujjain Umaria Vidisha
पता*
पिन कोड*
क्या वर्तमान पता(पत्राचार हेतु) और स्थायी पता समान है।

स्थायी पता*
राज्य*	--Select-- Andaman & Nicobar Andhra Pradesh Arunachal Pradesh Assam Bihar Chandigarh Chhattisgarh Dadra & Nagar Haveli Daman & Diu Delhi Goa Gujarat Haryana Himachal Pradesh Jammu & Kashmir Jharkhand Karnataka Kerala Ladakh Lakshadweep Madhya Pradesh Maharashtra Manipur Meghalaya Mizoram Nagaland Orissa Pondicherry Punjab Rajasthan Sikkim Tamil Nadu Telangana Tripura Uttar Pradesh Uttaranchal West Bengal	जिला*	--Select-- Agar Malwa Alirajpur Anuppur Ashok Nagar Balaghat Barwani Betul Bhind Bhopal Burhanpur Chhattarpur Chhindwara Damoh Datia Dewas Dhar Dindori Guna Gwalior Harda Hoshangabad Indore Jabalpur Jhabua Katni Khandwa Khargone Mandla Mandsaur Morena Narsinghpur Neemuch Niwari Panna Raisen Rajgarh Ratlam Rewa Sagar Satna Sehore Seoni Shahdol Shajapur Sheopur Shivpuri Sidhi Singrouli Tikamgarh Ujjain Umaria Vidisha
पता*
पिन कोड*

आयोग द्वारा विज्ञापन के संदर्भ में आवश्यक सूचनाएं केवल ई-मेल एवं एस.एम.एस द्वारा दी जाएगी अतः अपने ई-मेल एड्रेस एवं मोबाइल नंबर की प्रविष्टि करे तथा इन्हे अंतिम चयन परिणाम तक अपरिवर्तित रखे |
मोबाइल नंबर*		ईमेल एड्रेस *

घोषणा *
1. मै  पुत्र/पुत्री श्री   उम्र   निवासी   जिला   प्रदेश  घोषणा करता /करती हूं कि मेरे द्वारा दी गयी उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य है, मैंने उसमें कुछ भी छुपाया नहीं है। मुझे यह संज्ञान है कि मेरे द्वारा असत्य या भ्रामक जानकारी देने पर मेरे विरुद्ध आपराधिक दण्डात्मक कार्यवाही की जा सकती है। साथ ही मुझे प्राप्त समस्त लाभों को भी वापस किया जाएगा।
2. मैंने आयोग के निर्देशों को ध्यान से पढ़ लिया है और मैं उसके पालन का वचन देता/देती हूं|
3. मैं घोषणा करता/ करती हूं कि मैं इस परीक्षा के लिए निर्धारित आयु सीमा शैक्षणिक अर्हताओं, अनुभव आदि से संबद्ध पात्रता की सभी शर्तों को पूरा करता /करती हूं।
4. चयन के किसी भी स्तर पर अपात्र पाये जाने पर मेरी उम्मीदवारी निरस्त की जा सकेगी।
5. मैंने अपने कार्यालय/विभाग प्रमुख/अध्यक्ष को लिखित रूप में सूचित कर दिया है कि, मैं इस परीक्षा में आवेदन कर रहा/रही हूं।