*तारांकित फील्ड अनिवार्य हैं, आवेदन पत्र अंग्रेजी में ही भरें !

परीक्षा का विवरण
विषय चुने*

विवाह से संबंधित विवरण
क्या आवेदक विवाहित हैं *	Yes No	पति/पत्नी का नाम
जीवित बच्चों की संख्या*	Zero One Two Three Four Five Six	अंतिम बच्चे की जन्म तिथि*(dd/mm/yyyy)
क्या अंतिम बच्चे जुड़वा है*	Yes No	क्या आवेदक विधवा/तलाक़शुदा/परित्यक्ता महिला है	Yes No

मूल सूचना का विवरण
क्या आपके पास म,प्र. राज्य के रोजगार कार्यालय मे जीवित पंजीयन है*	Yes No	पंजीकरण क्रमांक जारी करने वाले जिले का नाम*
पंजीकरण क्रमांक *		पंजीकरण क्रमांक जारी होने का दिनांक*(DD/MM/YYYY)
क्या आवेदक मध्य प्रदेश का मूल निवासी है*	Yes No	श्रेणी* (म.प्र. शासन द्वारा प्राधिकृत प्राधिकारी द्वारा जारी स्थायी जाति प्रमाण पत्र होने पर ही SC/ST/OBC/EWS के रूप मे आवेदन करें)	OBC SC ST UR EWS
क्या आवेदक क्रीमी लेयर में आते है*	Yes No	पात्रता की श्रेणी
Abbreviations:	UR - Unreserved, SC- Scheduled Caste, ST- Scheduled Tribe, OBC- Other Backward Classes, EWS-Economically Weaker Sections

मध्य प्रदेश शासन द्वारा प्राधिकृत प्राधिकारी द्वारा जारी स्थायी जाति प्रमाण पत्र का विवरण
जारीकर्ता का पदनाम*		प्रमाणपत्र जारी करने वाले जिले का नाम *
प्रमाण पत्र क्रमांक *		प्रमाण पत्र जारी होने का दिनांक*(DD/MM/YYYY)

दिव्यांगता का विवरण
क्या आवेदक को दिव्यांगता प्रमाण-पत्र,सक्षम प्राधिकारी,जिला चिकित्सा मण्डल द्वारा जारी किया गया है *	Yes No	क्या आवेदक न्यूनतम 40 प्रतिशत एवं अधिक दिव्यांग है*	Yes No
दिव्यांगता का प्रकार:*	अस्थिबाधित दृष्टिबाधित श्रवणबाधित बहु विकलांग	दिव्यांगता का प्रतिशत*	%

अन्य विवरण
क्या आवेदक कभी सेवा से पृथक करने के दण्ड से दण्डित किया गया है *		Yes No	क्या आवेदक के विरुद्ध कोई आपराधिक प्रकरण लंबित है*		Yes No
क्या आवेदक आयोग की किसी परीक्षा अथवा चयन की विवर्जित अवधि में है*		Yes No
क्या आवेदक मध्यप्रदेश शासन अथवा उसके नगर सैनिक/निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में सेवारत है*		Yes No	यदि आवेदक सेवारत है तो नियोक्ता अधिकारी को सूचित किया है *		Yes No

भूतपूर्व सैनिक का विवरण
क्या आवेदक मध्य प्रदेश के भूतपूर्व सैनिक है*	Yes No
यदि भूतपूर्व सैनिक है तो नियुक्ति की तिथि(DD/MM/YYYY)		यदि भूतपूर्व सैनिक है तो सेवानिवृत्ति की तिथि(DD/MM/YYYY)
भूतपूर्व सैनिक का कुल अनुभव

आयु सीमा में प्रोत्साहन स्वरूप देय छूटों का विवरण
क्या आवेदक मध्य प्रदेश शासन द्वारा अनुसूचित जाति,अनुसूचित जनजाति एवं पिछड़ा वर्ग कल्याण विभाग की अंतर्जातीय विवाह योजना के अंतर्गत पुरस्कृत सवर्ण पार्टनर है*	Yes No	क्या आवेदक विक्रम अवार्ड सम्मानित खिलाड़ी है*	Yes No

शैक्षणिक विवरण
स.क्रं.	उत्तीर्ण परीक्षा	उत्तीर्ण परीक्षा का नाम	प्रणाली	विषय	पूर्णांक	प्राप्तांक	प्रतिशत	डिवीज़न	बोर्ड/संस्थान/विश्वविद्यालय का नाम	उत्तीर्ण वर्ष	प्रमाण पत्र में अंकित रोल न./ नामांकन क्र.
1.	हाई स्कूल/ 10 वीं *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					1st 2nd 3rd
2.	इंटरमीडिएट/ हायर सेकेण्डरी/डिप्लोमा *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					1st 2nd 3rd
3.	स्नातक *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					1st 2nd 3rd
* ग्रेड/CGPA के संदर्भ में मेरे द्वारा अंकित प्रतिशत, विश्वविद्यालय द्वारा निर्धारित मापदंड के अनुरूप हैं, इसमें किसी विसंगति हेतु मैं पूर्णतः उत्तरदायी रहूँगा/रहूँगी |

सेवा का विवरण
धारित पद	नियोजक कार्यालय का पता	सेवा अवधि दिनांक से (DD/MM/YYYY)	सेवा अवधि दिनांक तक (DD/MM/YYYY)	सेवा में निरंतर / सेवा में न रहने का कारण	अनुभव प्रमाण पत्र क्रमांक
विज्ञापित पद विशेष में चाहे गए अनुभव का विवरण *
मध्यप्रदेश शासन अथवा उसके नगर सैनिक/निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में की गयी सेवा का विवरण
भूतपूर्व सैनिक की सेवा का विवरण

वर्तमान पता(पत्राचार हेतु)* वर्तमान पते के संदर्भ मे आवश्‍यक दस्‍तावेज अपलोड करें। (जैसे: Rental Agreement or Lease Agreement, Passport, Voter ID Card, Election Commission Photo ID Card, Ration Card, Permanent Driving License, Utility Bills (water, electricity, phone or gas bill),…….etc.)
नोट:- कृपया पता में नाम न लिखे|
वर्तमान पते का प्रकार				वर्तमान पते के संदर्भ मे आवश्‍यक दस्‍तावेज अपलोड करें* नोट: आप JPG स्कैन कॉपी अपलोड कर सकते हैं। 200 KB(अधिकतम) स्कैन कॉपी की अनुमति दी है।
पता*
जिला*		पिन कोड*		राज्य*	Andaman & Nicobar Andhra Pradesh Arunachal Pradesh Assam Bihar Chandigarh Chhattisgarh Dadra & Nagar Haveli Daman & Diu Delhi Goa Gujarat Haryana Himachal Pradesh Jammu & Kashmir Jharkhand Karnataka Kerala Ladakh Lakshadweep Madhya Pradesh Maharashtra Manipur Meghalaya Mizoram Nagaland Orissa Pondicherry Punjab Rajasthan Sikkim Tamil Nadu Telangana Tripura Uttar Pradesh Uttaranchal West Bengal
क्या वर्तमान पता(पत्राचार हेतु) और स्थायी पता समान है।

स्थायी पता*
पता*
जिला*		पिन कोड*		राज्य*	Andaman & Nicobar Andhra Pradesh Arunachal Pradesh Assam Bihar Chandigarh Chhattisgarh Dadra & Nagar Haveli Daman & Diu Delhi Goa Gujarat Haryana Himachal Pradesh Jammu & Kashmir Jharkhand Karnataka Kerala Ladakh Lakshadweep Madhya Pradesh Maharashtra Manipur Meghalaya Mizoram Nagaland Orissa Pondicherry Punjab Rajasthan Sikkim Tamil Nadu Telangana Tripura Uttar Pradesh Uttaranchal West Bengal

परीक्षा केंद्र का विवरण
परीक्षा केंद्र का प्रथम विकल्प*		परीक्षा केंद्र का द्वितीय विकल्प*
परीक्षा केंद्र का तृतीय विकल्प*		परीक्षा केंद्र का चतुर्थ विकल्प*

आयोग द्वारा विज्ञापन के संदर्भ में आवश्यक सूचनायें केवल आपके ई-मेल पते तथा मोबाइल नंबर द्वारा दी जाएंगी , इन्हे अंतिम चयन परिणाम तक अपरिवर्तित रखे |
मोबाइल नंबर*		ईमेल एड्रेस *

घोषणा *
1. मै  पुत्र/पुत्री श्री   उम्र   निवासी   जिला   प्रदेश  घोषणा करता /करती हूं कि मेरे द्वारा दी गयी उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य है, मैंने उसमें कुछ भी छुपाया नहीं है। मुझे यह संज्ञान है कि मेरे द्वारा असत्य या भ्रामक जानकारी देने पर मेरे विरुद्ध आपराधिक दण्डात्मक कार्यवाही की जा सकती है। साथ ही मुझे प्राप्त समस्त लाभों को भी वापस किया जाएगा।
2. मैंने आयोग के निर्देशों को ध्यान से पढ़ लिया है और मैं उसके पालन का वचन देता/देती हूं|
3. मैं घोषणा करता/ करती हूं कि मैं इस परीक्षा के लिए निर्धारित आयु सीमा शैक्षणिक अर्हताओं, अनुभव आदि से संबद्ध पात्रता की सभी शर्तों को पूरा करता /करती हूं।
4. चयन के किसी भी स्तर पर अपात्र पाये जाने पर मेरी उम्मीदवारी निरस्त की जा सकेगी।
5. मैंने अपने कार्यालय/विभाग प्रमुख/अध्यक्ष को लिखित रूप में सूचित कर दिया है कि, मैं इस परीक्षा में आवेदन कर रहा/रही हूं।