विज्ञापन क्रमांक 02/2019/ 01.11.2019

*तारांकित फील्ड अनिवार्य हैं, आवेदन पत्र अंग्रेजी में ही भरें !

आवेदित पद का नाम : सहायक संचालक किसान कल्याण तथा कृषि विकास (क्षेत्र एवं विस्तार)

व्यक्तिगत विवरण
आवेदक का प्रथम नाम*		आवेदक का मध्य नाम
आवेदक का अंतिम नाम/सरनेम		आवेदक का लिंग*	Male Female
आवेदक की जन्म तिथि*(DD/MM/YYYY) (हाई स्कूल/हायर सेकेंडरी की अंक सूची पर अंकित जन्मतिथि)		01.01.2020 को आयु :
पिता का नाम *		माता का नाम*

विवाह से संबंधित विवरण
क्या आवेदक विवाहित हैं *	Yes No	पति/पत्नी का नाम
जीवित बच्चों की संख्या*	--Select-- Zero One Two Three Four Five Six	अंतिम बच्चे की जन्म तिथि*(DD/MM/YYYY)
क्या अंतिम बच्चे जुड़वा है*	Yes No

मूल सूचना का विवरण
क्या आपके पास म,प्र. राज्य के रोजगार कर्यालय मे जीवित पंजीयन है*	Yes No	पंजीकरण क्रमांक जारी करने वाले जिले का नाम*	--select-- Agar Malwa Alirajpur Anuppur Ashok Nagar Balaghat Barwani Betul Bhind Bhopal Burhanpur Chhattarpur Chhindwara Damoh Datia Dewas Dhar Dindori Guna Gwalior Harda Hoshangabad Indore Jabalpur Jhabua Katni Khandwa Khargone Mandla Mandsaur Morena Narsinghpur Neemuch Niwari Panna Raisen Rajgarh Ratlam Rewa Sagar Satna Sehore Seoni Shahdol Shajapur Sheopur Shivpuri Sidhi Singrouli Tikamgarh Ujjain Umaria Vidisha
पंजीकरण क्रमांक *		पंजीकरण क्रमांक जारी होने का दिनांक*(DD/MM/YYYY)
क्या आवेदक मध्य प्रदेश का मूल निवासी है*	Yes No	श्रेणी* (म.प्र. शासन द्वारा प्राधिकृत प्राधिकारी द्वारा जारी स्थायी जाति प्रमाण पत्र होने पर ही SC/ST/OBC/EWS के रूप मे आवेदन करें)	OBC SC ST UR EWS
क्या आवेदक क्रीमी लेयर में आते है*	Yes No	पात्रता की श्रेणी
Abbreviations:	UR - Unreserved, SC- Scheduled Caste, ST- Scheduled Tribe, OBC- Other Backward Classes, EWS-Economically Weaker Sections

मध्य प्रदेश शासन द्वारा प्राधिकृत प्राधिकारी द्वारा जारी स्थायी जाति प्रमाण पत्र का विवरण
यदि आप अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति/अन्य पिछड़ा वर्ग के सदस्य हैं? तो उस जाति विशेष का नाम *		प्रमाणपत्र जारी करने वाले जिले का नाम *	--select-- Agar Malwa Alirajpur Anuppur Ashok Nagar Balaghat Barwani Betul Bhind Bhopal Burhanpur Chhattarpur Chhindwara Damoh Datia Dewas Dhar Dindori Guna Gwalior Harda Hoshangabad Indore Jabalpur Jhabua Katni Khandwa Khargone Mandla Mandsaur Morena Narsinghpur Neemuch Niwari Panna Raisen Rajgarh Ratlam Rewa Sagar Satna Sehore Seoni Shahdol Shajapur Sheopur Shivpuri Sidhi Singrouli Tikamgarh Ujjain Umaria Vidisha
प्रमाण पत्र क्रमांक *		प्रमाण पत्र जारी होने का दिनांक*(DD/MM/YYYY)

मध्य प्रदेश शासन द्वारा प्राधिकृत प्राधिकारी द्वारा जारी EWS प्रमाण पत्र का विवरण
जारीकर्ता का पदनाम*		प्रमाणपत्र जारी करने वाले जिले का नाम *	--select-- Agar Malwa Alirajpur Anuppur Ashok Nagar Balaghat Barwani Betul Bhind Bhopal Burhanpur Chhattarpur Chhindwara Damoh Datia Dewas Dhar Dindori Guna Gwalior Harda Hoshangabad Indore Jabalpur Jhabua Katni Khandwa Khargone Mandla Mandsaur Morena Narsinghpur Neemuch Niwari Panna Raisen Rajgarh Ratlam Rewa Sagar Satna Sehore Seoni Shahdol Shajapur Sheopur Shivpuri Sidhi Singrouli Tikamgarh Ujjain Umaria Vidisha
प्रमाण पत्र क्रमांक *		प्रमाण पत्र जारी होने का दिनांक*(DD/MM/YYYY)

दिव्यांगता का विवरण
क्या आवेदक न्यूनतम 40 प्रतिशत एवं अधिक दिव्यांग जन है*	Yes No
दिव्यांगता का प्रकार*	अस्थिबाधित दृष्टिबाधित श्रवणबाधित बहु विकलांग	दिव्यांगता का प्रतिशत*
जारीकर्ता बोर्ड का नाम*		प्रमाणपत्र जारी करने वाले जिले का नाम*
प्रमाण पत्र क्रमांक*		जारी होने का दिनांक*(DD/MM/YYYY)

अन्य विवरण
क्या आवेदक कभी सेवा से पृथक करने के दण्ड से दण्डित किया गया है *	Yes No	क्या आवेदक के विरुद्ध कोई आपराधिक प्रकरण लंबित है*	Yes No
क्या आवेदक आयोग की किसी परीक्षा अथवा चयन की विवर्जित अवधि में है*	Yes No	क्या आवेदक मध्यप्रदेश शासन अथवा उसके नगर सैनिक/निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में सेवारत है*	Yes No
यदि आवेदक सेवारत है तो नियोक्ता अधिकारी को सूचित किया है	Yes No

भूतपूर्व सैनिक का विवरण
क्या आवेदक मध्य प्रदेश के भूतपूर्व सैनिक है*	Yes No
यदि भूतपूर्व सैनिक है तो नियुक्ति की तिथि(DD/MM/YYYY)		यदि भूतपूर्व सैनिक है तो सेवानिवृत्ति की तिथि(DD/MM/YYYY)
भूतपूर्व सैनिक का कुल अनुभव

आयु सीमा में प्रोत्साहन स्वरूप देय छूटों का विवरण
क्या आवेदक मध्य प्रदेश शासन द्वारा अनुसूचित जाति,अनुसूचित जनजाति एवं पिछड़ा वर्ग कल्याण विभाग की अंतर्जातीय विवाह योजना के अंतर्गत पुरस्कृत है *	Yes No	क्या आवेदक विक्रम अवार्ड सम्मानित खिलाड़ी है*	Yes No

अनिवार्य शैक्षणिक अर्हता का विवरण
शैक्षणिक अर्हता *

शैक्षणिक विवरण
स.क्रं.	उत्तीर्ण परीक्षा	उत्तीर्ण परीक्षा का नाम	प्रणाली	विषय	पूर्णांक	प्राप्तांक	प्रतिशत	डिवीज़न	बोर्ड/संस्थान/विश्वविद्यालय	उत्तीर्ण वर्ष	प्रमाण पत्र में अंकित रोल न.
1.	हाई स्कूल/ 10 वीं *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					First Second Third
2.	इंटरमीडिएट/ हायर सेकेण्डरी/ डिप्लोमा *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					First Second Third
3.	स्नातक *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					First Second Third
4.	स्नातकोत्तर *	M.Sc PG Diploma	ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					First Second
ग्रेड/CGPA के संदर्भ में मेरे द्वारा अंकित प्रतिशत, विश्वविद्यालय द्वारा निर्धारित मापदंड के अनुरूप हैं, इसमें किसी विसंगति हेतु मैं पूर्णतः उत्तरदायी रहूँगा।

सेवा का विवरण
स.क्रं.	धारित पद	नियोजक कार्यालय का पता	सेवा अवधि दिनांक से (DD/MM/YYYY)	सेवा अवधि दिनांक तक (DD/MM/YYYY)	सेवा में निरंतर / सेवा में न रहने का कारण	अनुभव प्रमाण पत्र क्रमांक
1.	मध्यप्रदेश शासन अथवा उसके नगर सैनिक/निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में की गयी सेवा का विवरण
2.	भूतपूर्व सैनिक की सेवा का विवरण

वर्तमान पता(पत्राचार हेतु)*
नोट:- कृपया पता में नाम न लिखे|
पता*
जिला*		पिन कोड*		राज्य*	--Select-- Andaman & Nicobar Andhra Pradesh Arunachal Pradesh Assam Bihar Chandigarh Chhattisgarh Dadra & Nagar Haveli Daman & Diu Delhi Goa Gujarat Haryana Himachal Pradesh Jammu & Kashmir Jharkhand Karnataka Kerala Ladakh Lakshadweep Madhya Pradesh Maharashtra Manipur Meghalaya Mizoram Nagaland Orissa Pondicherry Punjab Rajasthan Sikkim Tamil Nadu Telangana Tripura Uttar Pradesh Uttaranchal West Bengal
क्या वर्तमान पता(पत्राचार हेतु) और स्थायी पता समान है।

स्थायी पता*
पता*
जिला*		पिन कोड*		राज्य*	--Select-- Andaman & Nicobar Andhra Pradesh Arunachal Pradesh Assam Bihar Chandigarh Chhattisgarh Dadra & Nagar Haveli Daman & Diu Delhi Goa Gujarat Haryana Himachal Pradesh Jammu & Kashmir Jharkhand Karnataka Kerala Ladakh Lakshadweep Madhya Pradesh Maharashtra Manipur Meghalaya Mizoram Nagaland Orissa Pondicherry Punjab Rajasthan Sikkim Tamil Nadu Telangana Tripura Uttar Pradesh Uttaranchal West Bengal

आयोग द्वारा विज्ञापन के संदर्भ में आवश्यक सूचनायें केवल आपके ई-मेल पते तथा मोबाइल नंबर द्वारा दी जाएंगी अत: यदि आप आवश्यक सूचनाओं तथा अपने भुगतान की पुष्टि मोबाइल/ईमेल पर चाहते हैं तो अपना मोबाइल नंबर/ईमेल एड्रेस दोनों डालें| तथा इन्हे अंतिम चयन परिणाम तक अपरिवर्तित रखे |
मोबाइल नंबर*		ईमेल एड्रेस *

घोषणा *
1. मै  पुत्र/पुत्री श्री   उम्र   निवासी   जिला   प्रदेश  घोषणा करता /करती हूं कि मेरे द्वारा दी गयी उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य है, मैंने उसमें कुछ भी छुपाया नहीं है। मुझे यह संज्ञान है कि मेरे द्वारा असत्य या भ्रामक जानकारी देने पर मेरे विरुद्ध आपराधिक दण्डात्मक कार्यवाही की जा सकती है। साथ ही मुझे प्राप्त समस्त लाभों को भी वापस किया जाएगा।
2. मैंने आयोग के निर्देशों को ध्यान से पढ़ लिया है और मैं उसके पालन का वचन देता/देती हूं|
3. मैं घोषणा करता/ करती हूं कि मैं इस परीक्षा के लिए निर्धारित आयु सीमा शैक्षणिक अर्हताओं, अनुभव आदि से संबद्ध पात्रता की सभी शर्तों को पूरा करता /करती हूं।
4. चयन के किसी भी स्तर पर अपात्र पाये जाने पर मेरी उम्मीदवारी निरस्त की जा सकेगी।
5. मैंने अपने कार्यालय/विभाग प्रमुख/अध्यक्ष को लिखित रूप में सूचित कर दिया है कि, मैं इस परीक्षा में आवेदन कर रहा/रही हूं।