*तारांकित फील्ड अनिवार्य हैं, आवेदन पत्र अंग्रेजी में ही भरें !

परीक्षा का विवरण
आवेदित परीक्षा का नाम*
स्नातक उपाधि में निम्नलिखित में से कम से कम एक विषय चुने * (Note: स्नातक उपाधि के विषय का विवरण केवल राज्य वन सेवा परीक्षा की शैक्षणिक अर्हता हेतु |)

अनिवार्य शैक्षणिक अर्हता का विवरण
क्या आवेदक स्नातक हैं*	Yes No
क्या आवेदक स्नातक अंतिम वर्ष मे अध्ययनरत है*	Yes No	यदि हां तो हायर सेकेण्डरी/इंटरमीडिएट/डिप्लोमा का उत्तीर्ण वर्ष लिखें *

विवाह से संबंधित विवरण
क्या आवेदक विवाहित हैं *	Yes No	पति/पत्नी का नाम
जीवित बच्चों की संख्या*	Zero One Two Three Four Five Six	अंतिम बच्चे की जन्म तिथि*(dd/mm/yyyy)
क्या अंतिम बच्चे जुड़वा है*	Yes No	क्या आवेदक विधवा/तलाक़शुदा/परित्यक्ता महिला है	Yes No

नि:शक्तता का विवरण (Note: राज्य वन सेवा परीक्षा हेतु किसी भी श्रेणी के विकलांग आवेदक आवेदन हेतु पात्र नहीं हैं| )
क्या आवेदक को नि:शक्तता प्रमाण-पत्र,सक्षम प्राधिकारी,जिला चिकित्सा मण्डल द्वारा जारी किया गया है *	Yes No	क्या आवेदक न्यूनतम 40 प्रतिशत एवं अधिक नि:शक्त है*	Yes No
नि:शक्तता का प्रकार:*	अस्थिबाधित दृष्टिबाधित श्रवणबाधित	नि:शक्तता का प्रतिशत*	%

अन्य विवरण
क्या आवेदक कभी सेवा से पृथक करने के दण्ड से दण्डित किया गया है *		Yes No	क्या आवेदक के विरुद्ध कोई आपराधिक प्रकरण लंबित है*		Yes No
क्या आवेदक आयोग की किसी परीक्षा अथवा चयन की विवर्जित अवधि में है*		Yes No	क्या आवेदक मध्य प्रदेश शासन के अधीन नगर सैनिक पर सेवारत है*		Yes No
क्या आवेदक मध्यप्रदेश शासन अथवा उसके निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में सेवारत है*		Yes No	यदि आवेदक सेवारत है तो नियोक्ता अधिकारी को सूचित किया है		Yes No
क्या आवेदक को कभी मध्य प्रदेश शासन सेवा से छंटनी किया गया है*		Yes No	यदि हां तो कितने माह की सेवा है
क्या आवेदक मध्य प्रदेश के भूतपूर्व सैनिक है*		Yes No
यदि भूतपूर्व सैनिक है तो कितने माह की सेवा है			यदि भूतपूर्व सैनिक है तो सेवानिवृत्ति की तिथि(dd/mm/yyyy)

आयु सीमा में प्रोत्साहन स्वरूप देय छूटों का विवरण
क्या आवेदक मध्य प्रदेश शासन द्वारा अनुसूचित जाति,अनुसूचित जनजाति एवं पिछड़ा वर्ग कल्याण विभाग की अंतर्जातीय विवाह योजना के अंतर्गत पुरस्कृत है *	Yes No	क्या आवेदक विक्रम अवार्ड सम्मानित खिलाड़ी है*	Yes No

शैक्षणिक विवरण
स.क्रं.	उत्तीर्ण परीक्षा	उत्तीर्ण परीक्षा का नाम	प्रणाली	विषय	पूर्णांक	प्राप्तांक	प्रतिशत	ग्रेड/ सी.जी.पी.ए./ डिवीज़न	बोर्ड/संस्थान/विश्वविद्यालय/ आर्मी डिवीजन का नाम	उत्तीर्ण वर्ष	प्रमाण पत्र में अंकित रोल न.
1.	इंटरमीडिएट/ हायर सेकेण्डरी/डिप्लोमा *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न
2.	स्नातक *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न सेना स्नातक
नोट: यदि आवेदक स्नातक अंतिम वर्ष मे अध्ययनरत है तो स्नातक की अंतिम उत्तीर्ण परीक्षा का विवरण
3.	स्नातकोत्तर		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न

सेवा का विवरण
स.क्रं.	धारित पद	नियोजक कार्यालय का पता	सेवा अवधि दिनांक से (dd/mm/yyyy)	सेवा अवधि दिनांक तक (dd/mm/yyyy)	सेवा में निरंतर / सेवा में न रहने का कारण	अनुभव प्रमाण पत्र क्रमांक
1.	मध्यप्रदेश शासन अथवा उसके निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में की गयी सेवा का विवरण
2.	नगर सैनिक के रूप में की गयी सेवा का विवरण
3.	भूतपूर्व सैनिक की सेवा का विवरण
4.	छंटनी से पूर्व की गयी सेवा का विवरण

वर्तमान पता(पत्राचार हेतु)*
नोट:- कृपया पता में नाम न लिखे|
वर्तमान पते का प्रकार				वर्तमान पते का प्रकार की स्कैन कॉपी संलग्न करें* नोट: आप JPEG या JPG स्कैन कॉपी अपलोड कर सकते हैं। 200 KB(अधिकतम) स्कैन कॉपी की अनुमति दी है।
पता*
जिला*		पिन कोड*		राज्य*	Andaman & Nicobar Andhra Pradesh Arunachal Pradesh Assam Bihar Chandigarh Chhattisgarh Dadra & Nagar Haveli Daman & Diu Delhi Goa Gujarat Haryana Himachal Pradesh Jammu & Kashmir Jharkhand Karnataka Kerala Ladakh Lakshadweep Madhya Pradesh Maharashtra Manipur Meghalaya Mizoram Nagaland Orissa Pondicherry Punjab Rajasthan Sikkim Tamil Nadu Telangana Tripura Uttar Pradesh Uttaranchal West Bengal
क्या वर्तमान पता(पत्राचार हेतु) और स्थायी पता समान है।

स्थायी पता*
पता*
जिला*		पिन कोड*		राज्य*	Andaman & Nicobar Andhra Pradesh Arunachal Pradesh Assam Bihar Chandigarh Chhattisgarh Dadra & Nagar Haveli Daman & Diu Delhi Goa Gujarat Haryana Himachal Pradesh Jammu & Kashmir Jharkhand Karnataka Kerala Ladakh Lakshadweep Madhya Pradesh Maharashtra Manipur Meghalaya Mizoram Nagaland Orissa Pondicherry Punjab Rajasthan Sikkim Tamil Nadu Telangana Tripura Uttar Pradesh Uttaranchal West Bengal

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घोषणा *
1. मै  पुत्र/पुत्री श्री   उम्र   निवासी   जिला   प्रदेश  घोषणा करता /करती हूं कि मेरे द्वारा दी गयी उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य है, मैंने उसमें कुछ भी छुपाया नहीं है। मुझे यह संज्ञान है कि मेरे द्वारा असत्य या भ्रामक जानकारी देने पर मेरे विरुद्ध आपराधिक दण्डात्मक कार्यवाही की जा सकती है। साथ ही मुझे प्राप्त समस्त लाभों को भी वापस किया जाएगा।
2. मैंने आयोग के निर्देशों को ध्यान से पढ़ लिया है और मैं उसके पालन का वचन देता/देती हूं|
3. मैं घोषणा करता/ करती हूं कि मैं इस परीक्षा के लिए निर्धारित आयु सीमा शैक्षणिक अर्हताओं, अनुभव आदि से संबद्ध पात्रता की सभी शर्तों को पूरा करता /करती हूं।
4. चयन के किसी भी स्तर पर अपात्र पाये जाने पर मेरी उम्मीदवारी निरस्त की जा सकेगी।
5. मैंने अपने कार्यालय/विभाग प्रमुख/अध्यक्ष को लिखित रूप में सूचित कर दिया है कि, मैं इस परीक्षा में आवेदन कर रहा/रही हूं।