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Application Number*
Date of Birth (dd/mm/yyyy)*
सामाजिक न्याय एवं निः शक्तजन कल्याण विभाग, मंत्रालय, मध्य प्रदेश शासन विज्ञापन क्रमांक 02/2017 दिनांक 02.03.2017
*तारांकित फील्ड अनिवार्य हैं, आवेदन पत्र अंग्रेजी में ही भरें !
पदों का विवरण
आवेदित पद का नाम*
अनिवार्य अहर्ता का विवरण
1. कला/विज्ञान/वाणिज्य में स्नातकोत्तर*
2. सेरेब्रलपाल्सी में डिप्लोमा एवं मानसिक रूप से अविकसित बच्चों के अध्यापन का दो वर्ष का अनुभव *
3. हिंदी तथा अंग्रेजी का पर्याप्त ज्ञान*
4. कंप्यूटर का सामान्य ज्ञान*
व्यक्तिगत विवरण
आवेदक का प्रथम नाम* आवेदक का मध्य नाम
आवेदक का अंतिम नाम/सरनेम* आवेदक का लिंग*
आवेदक की जन्म तिथि(dd/mm/yyyy)*
(हाई स्कूल/हायर सेकेंडरी की अंक सूची पर अंकित जन्मतिथि) 		01.01.2018 को आयु :
क्या आवेदक मध्य प्रदेश का मूल निवासी है*
श्रेणी*
(अनुविभागीय अधिकारी (राजस्व) द्वारा जारी जाति
प्रमाण पत्र होने पर ही SC/ST/OBC के रूप मे आवेदन करें)
क्या आप क्रीमी लेयर में आते है*
पिता का नाम * माता का नाम*
विवाह से संबंधित विवरण
क्या आवेदक विवाहित हैं *
पति/पत्नी का नाम
जीवित बच्चों की संख्या* अंतिम बच्चे की जन्म तिथि*(dd/mm/yyyy)
क्या अंतिम बच्चे जुड़वा है*
क्या आवेदक विधवा/तलाक़शुदा/परित्यक्ता महिला है
नि:शक्तता का विवरण
क्या आवेदक को नि:शक्तता प्रमाण-पत्र,सक्षम प्राधिकारी,जिला चिकित्सा मण्डल द्वारा
जारी किया गया है *
क्या आवेदक न्यूनतम 40 प्रतिशत एवं अधिक नि:शक्त है*
नि:शक्तता का प्रकार:* नि:शक्तता का प्रतिशत* %
अन्य विवरण
क्या आवेदक कभी सेवा से पृथक करने के दण्ड से दण्डित किया गया है *
क्या आवेदक के विरुद्ध कोई आपराधिक प्रकरण लंबित है*
क्या आवेदक आयोग की किसी परीक्षा अथवा चयन की विवर्जित अवधि में है*
क्या आवेदक मध्य प्रदेश शासन के अधीन नगर सैनिक पर सेवारत है*
क्या आवेदक मध्यप्रदेश शासन अथवा उसके निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में सेवारत है*
यदि आवेदक सेवारत है तो नियोक्ता अधिकारी को सूचित किया है
क्या आवेदक को कभी मध्य प्रदेश शासन सेवा से छंटनी किया गया है*
यदि हां तो कितने माह की सेवा है
क्या आवेदक मध्य प्रदेश के भूतपूर्व सैनिक है*
यदि हां तो कितने माह की सेवा है
आयु सीमा में प्रोत्साहन स्वरूप देय छूटों का विवरण
क्या आवेदक मध्य प्रदेश शासन द्वारा अनुसूचित जाति,अनुसूचित जनजाति एवं पिछड़ा वर्ग
कल्याण विभाग की अंतर्जातीय विवाह योजना के अंतर्गत पुरस्कृत है *
क्या आवेदक विक्रम अवार्ड सम्मानित खिलाड़ी है*
शैक्षणिक विवरण
स.क्रं. उत्तीर्ण परीक्षा उत्तीर्ण परीक्षा का नाम प्रणाली विषय पूर्णांक प्राप्तांक प्रतिशत ग्रेड/
सी.जी.पी.ए./
डिवीज़न
बोर्ड/संस्थान/विश्वविद्यालय/
आर्मी डिवीजन का नाम 		उत्तीर्ण वर्ष प्रमाण पत्र में अंकित रोल न.
1. इंटरमीडिएट/
हायर सेकेण्डरी/डिप्लोमा *
2. स्नातक *

3. *
4. सेरेब्रलपाल्सी में डिप्लोमा *
सेवा का विवरण
स.क्रं. धारित पद नियोजक कार्यालय का पता सेवा अवधि दिनांक से
(dd/mm/yyyy) 		सेवा अवधि दिनांक तक
(dd/mm/yyyy) 		सेवा में निरंतर / सेवा में न रहने का कारण अनुभव प्रमाण पत्र क्रमांक
1. मध्यप्रदेश शासन अथवा उसके निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में की गयी सेवा का विवरण
2. नगर सैनिक के रूप में की गयी सेवा का विवरण
3. भूतपूर्व सैनिक की सेवा का विवरण
4. छंटनी से पूर्व की गयी सेवा का विवरण
5. मानसिक रूप से अविकसित बच्चों के अध्यापन का दो वर्ष का अनुभव का विवरण*
बैंक विवरण(केवल मध्य प्रदेश के अनुसूचित जनजाति, अनुसूचित जाति, अन्य पिछड़ा वर्ग(नॉन क्रीमी लेयर) एवं नि:शक्तजन हेतु)*
क्या आप यात्रा भत्ता का लाभ लेना चाहते है*
बैंक का नाम* आई एफ एस सी कोड*
शाखा का नाम* शाखा का कोड*
खाता धारक का नाम* खाता संख्या*
आधार नंबर *
उपरोक्त दी गई बैंक विवरण की पासबुक की मुख्य पृष्ठ की स्कैन कॉपी संलग्न करें*
नोट: आप JPEG या JPG स्कैन कॉपी अपलोड कर सकते हैं।
200 KB(अधिकतम) स्कैन कॉपी की अनुमति दी है।
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वर्तमान पता(पत्राचार हेतु)*
नोट:- कृपया पता में नाम न लिखे|
पता*
शहर/जिला* पिन कोड* राज्य*
क्या वर्तमान पता(पत्राचार हेतु) और स्थायी पता समान है।
स्थायी पता*
पता*
शहर/जिला* पिन कोड* राज्य*
फोटो तथा हस्ताक्षर *
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फोटो
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हस्ताक्षर



View Sample Images (आवेदक इस तरह का फोटो लगावे, पहले सेमप्ल को देखें)
View Photo Template (फोटो टेंप्लेट के अनुसार ही अपना फोटो चस्पा करे। दिये गये फोटो टेंप्लेट के अनुसार ही फोटो मान्य किया जावेगा)
Read Instructions (फोटो के लिए MPPSC द्वारा दिये गये निर्देश के अनुसार ही अपना फोटो चस्पा करे)
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आयोग द्वारा विज्ञापन के संदर्भ में आवश्यक सूचनायें केवल आपके ई-मेल पते तथा मोबाइल नंबर पर ई-मेल तथा SMS द्वारा दी जाएंगी, डाक द्वारा प्रेषित नहीं की जाएगी अत: यदि आप आवश्यक सूचनाओं तथा अपने भुगतान की पुष्टि मोबाइल/ईमेल पर चाहते हैं तो अपना मोबाइल नंबर/ईमेल एड्रेस अथवा दोनों डालें|
मोबाइल नंबर* ईमेल एड्रेस
आधार नंबर
घोषणा *
1. मै  पुत्र/पुत्री श्री   उम्र   निवासी   जिला   प्रदेश  घोषणा करता /करती हूं कि मेरे द्वारा दी गयी उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य है, मैंने उसमें कुछ भी छुपाया नहीं है। मुझे यह संज्ञान है कि मेरे द्वारा असत्य या भ्रामक जानकारी देने पर मेरे विरुद्ध आपराधिक दण्डात्मक कार्यवाही की जा सकती है। साथ ही मुझे प्राप्त समस्त लाभों को भी वापस किया जाएगा।
2. मैंने आयोग के निर्देशों को ध्यान से पढ़ लिया है और मैं उसके पालन का वचन देता/देती हूं|
3. मैं घोषणा करता/ करती हूं कि मैं इस परीक्षा के लिए निर्धारित आयु सीमा शैक्षणिक अर्हताओं, अनुभव आदि से संबद्ध पात्रता की सभी शर्तों को पूरा करता /करती हूं।
4. चयन के किसी भी स्तर पर अपात्र पाये जाने पर मेरी उम्मीदवारी निरस्त की जा सकेगी।
5. मैंने अपने कार्यालय/विभाग प्रमुख/अध्यक्ष को लिखित रूप में सूचित कर दिया है कि, मैं इस परीक्षा में आवेदन कर रहा/रही हूं।
त्रुटि सुधार शुल्क एवं फोटो हस्ताक्षर
आपका आवेदन क्रमांक:
त्रुटि सुधार शुल्क: 15/-
पोर्टल शुल्क: 30.43 /-
सेवा कर: 4.57/-
कुल शुल्क: 50/-