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राज्य पात्रता परीक्षा के विषय का विवरण
राज्य पात्रता परीक्षा हेतु कम से कम एक विषय चुने *
क्या आप नेट अथवा एम.पी.स्लेट पात्रता परीक्षा सम्बंधित विषय में उत्तीर्ण हैं *	Yes No

अनिवार्य शैक्षणिक अर्हता का विवरण
क्या आवेदक स्नातकोत्तर हैं*	Yes No	क्या आवेदक स्नातकोत्तर अंतिम वर्ष मे अध्ययनरत है*	Yes No

व्यक्तिगत विवरण
आवेदक का प्रथम नाम*		आवेदक का मध्य नाम
आवेदक का अंतिम नाम/सरनेम*		आवेदक का लिंग*	Male Female
आवेदक की जन्म तिथि(dd/mm/yyyy)* (हाई स्कूल/हायर सेकेंडरी की अंक सूची पर अंकित जन्मतिथि)		01.01.2017 को आयु :
क्या आवेदक मध्य प्रदेश का मूल निवासी है*	Yes No	श्रेणी* (अनुविभागीय अधिकारी (राजस्व) द्वारा जारी जाति प्रमाण पत्र होने पर ही SC/ST/OBC के रूप मे आवेदन करें)	OBC SC ST UnReserved
		क्या आप क्रीमी लेयर में आते है*	Yes No
पिता का नाम *		माता का नाम*

विवाह से संबंधित विवरण
क्या आवेदक विवाहित हैं *	Yes No	पति/पत्नी का नाम
जीवित बच्चों की संख्या*	--Select-- Zero One Two Three Four Five Six	अंतिम बच्चे की जन्म तिथि*(dd/mm/yyyy)
क्या अंतिम बच्चे जुड़वा है*	Yes No	क्या आवेदक विधवा/तलाक़शुदा/परित्यक्ता महिला है *	Yes No

नि:शक्तता का विवरण
क्या आवेदक को नि:शक्तता प्रमाण-पत्र,सक्षम प्राधिकारी,जिला चिकित्सा मण्डल द्वारा जारी किया गया है *	Yes No	क्या आवेदक न्यूनतम 40 प्रतिशत एवं अधिक नि:शक्त है*	Yes No
नि:शक्तता का प्रकार:*	--Select-- अस्थिबाधित दृष्टिबाधित श्रवणबाधित	नि:शक्तता का प्रतिशत*	%

अन्य विवरण
क्या आवेदक कभी सेवा से पृथक करने के दण्ड से दण्डित किया गया है *	Yes No	क्या आवेदक के विरुद्ध कोई आपराधिक प्रकरण लंबित है*	Yes No
क्या आवेदक आयोग की किसी परीक्षा अथवा चयन की विवर्जित अवधि में है*	Yes No	क्या आवेदक 19 सितंबर 1991 से पूर्व की पीएचडी डिग्री धारक है *	Yes No

परीक्षा केंद्र
परीक्षा केंद्र का प्रथम विकल्प को चुने*	--Select-- Bhopal Gwalior Indore Jabalpur Rewa Sagar Satna Ujjain
परीक्षा केंद्र का द्वितीय विकल्प को चुने	--Select-- Bhopal Gwalior Indore Jabalpur Rewa Sagar Satna Ujjain
परीक्षा केंद्र का तृतीय विकल्प को चुने	--Select-- Bhopal Gwalior Indore Jabalpur Rewa Sagar Satna Ujjain
परीक्षा केंद्र का चतुर्थ विकल्प को चुने	--Select-- Bhopal Gwalior Indore Jabalpur Rewa Sagar Satna Ujjain

शैक्षणिक विवरण
स.क्रं.	उत्तीर्ण परीक्षा	उत्तीर्ण परीक्षा का नाम	प्रणाली	विषय	पूर्णांक	प्राप्तांक	प्रतिशत	ग्रेड/ सी.जी.पी.ए./ डिवीज़न	बोर्ड/संस्थान/ विश्वविद्यालय	उत्तीर्ण वर्ष	प्रमाण पत्र में अंकित रोल न.
1.	इंटरमीडिएट/ हायर सेकेण्डरी/डिप्लोमा *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न
2.	स्नातक *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न
नोट: यदि आवेदक स्नातकोत्तर अंतिम वर्ष मे अध्ययनरत है तो स्नातकोत्तर की अंतिम उत्तीर्ण परीक्षा का विवरण|     कृपया आवेदक स्नातकोत्तर विश्वविद्यालय का पूरा नाम लिखे, संक्षिप्त रूप(Short Form) ना लिखे|
3.	स्नातकोत्तर*		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न
नोट: जिन अभ्यर्थियों ने ग्रेडिंग प्रणाली से परीक्षा उत्तीर्ण की है वे अपने ग्रेड के समतुल्य प्रतिशत के आधार पर पूर्णांक एवं प्राप्तांक प्रविष्ट करें

फोटो तथा हस्ताक्षर *
Upload Photo with Signature	← फोटो ← हस्ताक्षर	मुझे अपना फोटो उचित स्थान पर सही और स्पष्ट दिखाई दे रहा है | मुझे अपना हस्ताक्षर उचित स्थान पर सही और स्पष्ट दिखाई दे रहा है | View Sample Images (आवेदक इस तरह का फोटो लगावे, पहले सेमप्ल को देखें) View Photo Template (फोटो टेंप्लेट के अनुसार ही अपना फोटो चस्पा करे। दिये गये फोटो टेंप्लेट के अनुसार ही फोटो मान्य किया जावेगा) Read Instructions (फोटो के लिए MPPSC द्वारा दिये गये निर्देश के अनुसार ही अपना फोटो चस्पा करे) View Photo Crop & Uploading Process (फोटो क्रॉप एवं फोटो अपलोड करने की प्रक्रिया जानने के लिए यह लिंक पर क्लिक करे)

त्रुटि सुधार शुल्क एवं फोटो हस्ताक्षर
आपका आवेदन क्रमांक:
Fee:	15/-
Edit Portal Fee:	35/-
Edit Total Fee:	50/-