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1.

आवेदित पद का विषय*

व्यक्तिगत विवरण
2.	आवेदक का प्रथम नाम*		आवेदक का मध्य नाम
	आवेदक का अंतिम नाम/सरनेम*
3.	पिता का नाम *		माता का नाम*
4.	आवेदक की जन्म तिथि(हाई स्कूल/हायर सेकेंडरी की अंक सूची पर अंकित जन्मतिथि)*			(DD/MM/YYYY)
5.	आवेदक का लिंग*	Male Female	01.01.2017 को आयु :
6.	क्या आवेदक मध्य प्रदेश का मूल निवासी है*	Yes No	श्रेणी* (अनुविभागीय अधिकारी (राजस्व) द्वारा जारी जाति प्रमाण पत्र होने पर ही SC/ST/OBC के रूप मे आवेदन करें)	OBC SC ST UnReserved
7.	क्या आवेदक विवाहित हैं *	Yes No	पति/पत्नी का नाम
8.	जीवित बच्चों की संख्या	--Select-- Zero One Two Three Four Five Six	अंतिम बच्चे की जन्म तिथि	(DD/MM/YYYY)
	क्या अंतिम बच्चे जुड़वा है	Yes No

अन्य विवरण
9.	क्या आवेदक को नि:शक्तता प्रमाण-पत्र,सक्षम प्राधिकारी,जिला चिकित्सा मण्डल द्वारा जारी किया गया है *					Yes No
	क्या आवेदक नि:शक्त जन है*	Yes No	नि:शक्तता का प्रकार:*	--Select-- अस्थिबाधित दृष्टिबाधित श्रवणबाधित	नि:शक्तता का प्रतिशत*	%
10.	क्या आवेदक विधवा/तलाक़शुदा/परित्यक्ता महिला है		Yes No
11.	क्या आवेदक आयोग की किसी परीक्षा अथवा चयन की विवर्जित अवधि में है*		Yes No	क्या आवेदक मध्य प्रदेश शासन के अधीन नगर सैनिक पर सेवारत है*		Yes No
12.	क्या आवेदक मध्यप्रदेश शासन अथवा उसके निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में सेवारत है*					Yes No
13.	क्या आवेदक को कभी मध्य प्रदेश शासन सेवा से छंटनी किया गया है*		Yes No	यदि हां तो कितने माह की सेवा है
14.	क्या आवेदक मध्य प्रदेश के भूतपूर्व सैनिक है*		Yes No	यदि हां तो कितने माह की सेवा है
15.	क्या आवेदक कभी सेवा से पृथक करने के दण्ड से दण्डित किया गया है *		Yes No	क्या आवेदक के विरुद्ध कोई आपराधिक प्रकरण लंबित है*		Yes No
16.	क्या आवेदक ने मध्य प्रदेश के शासकीय महाविद्यालयों में सहायक प्राध्यापक का कार्य अतिथि विद्वान के रूप में किया है अथवा क्या आवेदक मध्य प्रदेश राज्य पोषित विश्वविद्यालयों की अध्ययनशालाओं में पारदर्शी चयन प्रक्रिया द्वारा नियुक्त कार्यरत अतिथि विद्वान है। *					Yes No
	यदि हां तो अग्रणी महाविद्यालय के प्राचार्य/ कुलसचिव द्वारा हस्ताक्षरित गणना पत्रक के आधार पर प्राप्त वरीयता अंक का उल्लेख करें			यदि हां तो अग्रणी महाविद्यालय के प्राचार्य/ कुलसचिव द्वारा हस्ताक्षरित गणना पत्रक के आधार पर प्राप्त आयु सीमा (वर्षो में) में छूट का उल्लेख करें		वर्ष

आयु सीमा में प्रोत्साहन स्वरूप देय छूटें:
17	क्या आवेदक परिवार कल्याण कार्यक्रम के अंतर्गत ग्रीनकार्ड धारक है*	Yes No	क्या आवेदक मध्य प्रदेश शासन द्वारा अनुसूचित जाति,अनुसूचित जनजाति एवं पिछड़ा वर्ग कल्याण विभाग की अंतर्जातीय विवाह योजना के अंतर्गत पुरस्कृत है *		Yes No	क्या आवेदक विक्रम पुरस्कार सम्मानित खिलाड़ी है*		Yes No

अनिवार्य अर्हता का विवरण
19.	आवेदक दी गई अनिवार्य अर्हताओं में से चुनाव करें	NET MP SLET Ph.D. Other State SET/SLET
	पी. एच. डी उपाधि प्राप्त करने वाले आवेदक हेतु a. क्या आवेदक द्वारा पी. एच. डी. उपाधि यू. जी. सी. नियमन-2009 के अनुरूप की गयी है * Yes No पंजीकरण संख्या* पंजीकरण तिथि*
	पात्रता परीक्षा विषय उत्तीर्ण दिनांक NET * MP SLET* Other State SET/SLET* अन्य प्रदेश नेट/ स्लेट हेतु उत्तीर्ण दिनांक 01/06/2002 से पहले की मान्य होगी अन्य राज्य के सेट/स्लेट उत्तीर्ण राज्य का नाम*
	उपाधि विषय शोध का शीर्षक(Title of Research) विश्वविद्यालय का नाम उत्तीर्ण दिनांक/उपाधि अधिसूचना दिनांक Ph.D.*

शैक्षणिक योग्यता
20.	स.क्रं.	उत्तीर्ण परीक्षा	उत्तीर्ण परीक्षा  का नाम	विषय	प्रणाली	ग्रेड/ सी.जी.पी.ए./ डिवीज़न	कुल अंक	कुल प्राप्त अंक	प्रतिशत	बोर्ड/संस्थान/ विश्वविद्यालय का नाम	उत्तीर्ण वर्ष	प्रमाण पत्र में अंकित रोल न.
	1.	इंटरमीडिएट/ हायर सेकेण्डरी *			ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न
	2.	स्नातक*			ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न
	3.	स्नातकोत्तर*			ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न

सेवा का विवरण
21.	स.क्रं.	धारित पद	नियोजक कार्यालय का पता	सेवा अवधि दिनांक से(DD/MM/YYYY)	सेवा अवधि दिनांक तक(DD/MM/YYYY)	सेवा में निरंतर / सेवा में न रहने का कारण	अनुभव प्रमाण पत्र क्रमांक
	1.	मध्य प्रदेश शासन के स्थायी /अस्थायी तथा राज्य के निगम ,मंडल परिषद नगर निगम ,नगर पालिका आदि स्वशासी संस्थाओं में कार्यरत समस्त श्रेणी के कर्मचारी तथा परियोजना कार्यान्वयन समितियों में अथवा नगर सैनिक पर की गयी सेवा का विवरण
	2.	छंटनी से पूर्व की गयी सेवा का विवरण
	3.	भूतपूर्व सैनिक की सेवा का विवरण

वर्तमान पता(पत्राचार हेतु)*
23	नोट:- कृपया पता में नाम न लिखे|
	पता*
	शहर/जिला*		पिन कोड*		राज्य*	--Select-- Andaman & Nicobar Andhra Pradesh Arunachal Pradesh Assam Bihar Chandigarh Chhattisgarh Dadra & Nagar Haveli Daman & Diu Delhi Goa Gujarat Haryana Himachal Pradesh Jammu & Kashmir Jharkhand Karnataka Kerala Ladakh Lakshadweep Madhya Pradesh Maharashtra Manipur Meghalaya Mizoram Nagaland Orissa Pondicherry Punjab Rajasthan Sikkim Tamil Nadu Telangana Tripura Uttar Pradesh Uttaranchal West Bengal
	क्या वर्तमान पता(पत्राचार हेतु) और स्थायी पता समान है।

स्थायी पता*
24	पता*
	शहर/जिला*		पिन कोड*		राज्य*	--Select-- Andaman & Nicobar Andhra Pradesh Arunachal Pradesh Assam Bihar Chandigarh Chhattisgarh Dadra & Nagar Haveli Daman & Diu Delhi Goa Gujarat Haryana Himachal Pradesh Jammu & Kashmir Jharkhand Karnataka Kerala Ladakh Lakshadweep Madhya Pradesh Maharashtra Manipur Meghalaya Mizoram Nagaland Orissa Pondicherry Punjab Rajasthan Sikkim Tamil Nadu Telangana Tripura Uttar Pradesh Uttaranchal West Bengal

आयोग द्वारा विज्ञापन के संदर्भ में आवश्यक सूचनायें केवल आपके ई-मेल पते तथा मोबाइल नंबर पर ई-मेल तथा SMS द्वारा दी जाएंगी, डाक द्वारा प्रेषित नहीं की जाएगी अत: यदि आप आवश्यक सूचनाओं तथा अपने भुगतान की पुष्टि मोबाइल/ईमेल पर चाहते हैं तो अपना मोबाइल नंबर/ईमेल एड्रेस अथवा दोनों डालें|
25.	मोबाइल नंबर		ईमेल एड्रेस

घोषणा *
1. मै  पुत्र/पुत्री श्री   उम्र   निवासी   जिला   प्रदेश  घोषणा करता /करती हूं कि मेरे द्वारा दी गयी उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य है, मैंने उसमें कुछ भी छुपाया नहीं है। मुझे यह संज्ञान है कि मेरे द्वारा असत्य या भ्रामक जानकारी देने पर मेरे विरुद्ध आपराधिक दण्डात्मक कार्यवाही की जा सकती है। साथ ही मुझे प्राप्त समस्त लाभों को भी वापस किया जाएगा।
2. मैंने आयोग के निर्देशों को ध्यान से पढ़ लिया है और मैं उसके पालन का वचन देता/देती हूं|
3. मैं घोषणा करता/ करती हूं कि मैं इस परीक्षा के लिए निर्धारित आयु सीमा शैक्षणिक अर्हताओं, अनुभव आदि से संबद्ध पात्रता की सभी शर्तों को पूरा करता /करती हूं।
4. चयन के किसी भी स्तर पर अपात्र पाये जाने पर मेरी उम्मीदवारी निरस्त की जा सकेगी।
5. मैंने अपने कार्यालय/विभाग प्रमुख/अध्यक्ष को लिखित रूप में सूचित कर दिया है कि, मैं इस परीक्षा में आवेदन कर रहा/रही हूं।